【原】中风后神经痛的病因

脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，具有极高的病死率和致残率，主要分为出血性脑中风(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形成)，以脑梗塞最为常见。脑中风发病急，病死率高，是目前最重要的致死性疾病之一。

丘脑痛（thalamicpain）是最具代表性和最典型的中枢痛，在解剖结构上，丘脑是一切传入纤维首先汇集的部位，是把来自体内的各部感觉刺激传向大脑皮层的中间转运站。因此，当丘脑发生损害时感觉障碍的表现比较突出，丘脑痛便是其中的表现形式之一。通常继发于丘脑出血或梗塞。是丘脑卒中后常见的后遗症，属于典型的卒中后中枢痛。发生率：8%-17% ，临床表现为病变的对侧自发性疼痛，可合并当时损伤造成的对侧轻偏瘫、对侧感觉减退或异常，抑郁、焦虑、睡眠障碍、原发病造成的语言和认知障碍、颅神经损伤等

疼痛特点：出现时间：卒中后即刻，或数月-半年内，少数超过1年；疼痛部位：定位模糊、弥散，对侧肢体多于头面部，个体差异大；疼痛持续时间：多为持续性疼痛；特点：烧灼样、针刺样、压榨样、刀割样、冷感等；

加重因素：声、光、风、触碰、情绪；严重程度：疼痛非常剧烈、难以忍受，与当时病变的病灶大小并不成正比。

治疗：1、调节情绪，树立战胜疼痛的信心。 2、药物治疗：抗抑郁药物：阿米替林、氟伏沙明、氟西汀； 抗惊厥药物：拉莫三嗪、卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林；细胞膜稳定剂：美西律(p.o.)、利多卡因(IV)（short term）；NMDA拮抗剂：氯胺酮；其他包括神经营养药物；阿片类药物；NSAIDs & COX-2 inhibitor;3.星状神经节阻滞、脑深部电刺激和核团毁损。

有项严格的系统评价弱推荐运动皮层刺激（motor cortex stimulation，MCS）治疗中风后中枢痛。但我们认为该评价采纳的证据较弱，仅为病例系列报道和一例SCS治疗失败的患者采用MCS或DBS治疗的病例报告。此外，目前有许多采用MCS和DBS治疗中风后中枢痛的病例系列报道，但报道的疗效一般。鉴于目前的证据质量较低，MCS和DBS治疗中风后中枢痛的推荐级别为“不确定”。

有研究评估了SCS在45例中风后顽固性疼痛患者中的疗效，结果发现仅有3例患者的疼痛评分降低60%。尽管目前的证据质量较差，推荐级别仍为“不确定”，但鉴于病例报道的效果不佳，我们认为SCS一般不应用于中风后疼痛的治疗，此方法仅限于医学研究。

A rigorous systematic reviewgranted a weak recommendation for the use of motor cortex stimulation (MCS) incentral poststroke pain ; however, we consider the evidence base weak becauseit consists of case series and a brief report in which patients who failed SCSwere treated with either MCS or DBS. There have been a number of case seriesexamining MCS and DBS for the treatment of central poststroke pain withrelatively unimpressive results. This low-quality evidence is consistent withan “inconclusive” recommendation for MCS and DBS in the treatment of centralpoststroke pain. SCS was evaluated in a series of 45 patients with refractory poststrokepain, with only 3 achieving a 60% pain score reduction. Although the quality ofthe evidence is low and only consistent with an “inconclusive”recommendation, the authors believe that SCS should generally not be used inpoststroke pain given the unfavorable case series results, with use of thistreatment approach generally limited to research studies.

中风后肩痛的常见病因有肩关节半脱位、肌痉挛和关节囊挛缩、肩手综合征。多种病因常相继或相伴出现，中医可将中风后肩痛归纳为太阴经筋证、厥阴经筋证、少阴经筋证、太阳经筋证、阳明经筋证、少阳经筋证。

1手太阴经筋
    《灵枢·经筋》：“手太阴之筋，起于大指之上，循指上行，结于鱼后，行寸口外侧，上循臂，结肘中，上膈内廉，入腋下，出缺盆，结肩前髑，上结缺盆，下结胸里，散贯贲，合贲下，抵季胁。”其涉及的肩部肌肉包括：肱二头肌、胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、肋间肌。形成自拇指到腋下、从肩前髑到胸腹的作用力线。筋结病灶位于腋纹上1 cm处，在胸大肌肌束向外集中形成肌腱的部位，病灶为横行条索状，坚硬，多有压痛，肩外展时疼痛最剧烈，由胸大肌张力增高形成。

2手厥阴经筋

手厥阴筋结点有举肩次(奇穴)、天泉次、曲泽次。《灵枢·经筋》：“手心主(厥阴)之筋，起于中指，与太阴之筋并行，结于肘内廉，上臂阴，结腋下，下散前后挟胁；其支者，入腋，散胸中，结于贲。”涉及肩部肌肉主要包括：肱二头肌、肱肌、喙肱肌、肩胛下肌、胸小肌、胸大肌、肋间肌。形成自中指经曲泽至腋，终于胸腹的作用力线。举肩次位于腋前部，喙肱肌肌腹处，深层有肩胛下肌肌腱、喙肱肌和肩胛下肌交错，肌张力增高时易形成筋结病灶，多为条索状，肩后伸时牵拉疼痛感明显，可向肘部放射。天泉次位于上臂内侧腋前纹头下，肱二头肌短头肌腱处，深层有喙肱肌，病灶为纵行条索状，在上肢伸直肩外展时疼痛最显著，严重者可引肘部曲泽穴处疼痛。曲泽次在肘横纹中，肱二头肌尺侧缘，呈条索状，患者肘伸直困难，肩外展时可以出现疼痛。

3手少阴经筋

    手少阴筋结病灶点为极泉次。《灵枢·经筋》：“手少阴之筋，起于小指之内侧，结于锐骨，上结肘内廉，上入腋，交太阴，挟乳里，结于胸中，循贲，下系于脐。”涉及肩部肌肉主要包括：肱二头肌、肱三头肌、喙肱肌。极泉次位于腋窝顶部，肱二头肌肌腱处，多为条索状，外展时牵拉疼痛。

4手太阳经筋
    手太阳筋结病灶点为肩贞次。《灵枢·经筋》：“手太阳之筋，起于小指之上，结于腕，上循臂内廉，结于肘内锐骨之后，弹之应小指之上，入结于腋下；其支者，后走腋后廉，上绕肩胛，循颈出足太阳之筋前。”在肩部所过肌群有：肱三头肌、小圆肌、大圆肌、菱形肌，是肩后伸、旋后的主要肌群，连接肱骨、肩胛骨和脊柱，肩外展时，能维持三者的协调联动。中风偏瘫患者，手太阳经筋迟缓不收，被动运动时同在这一力线上的肱骨、肩胛、脊柱的联动运动延迟，经筋在失张力状态下被动拉伸，造成损伤。肩贞次位于腋后部，当大小圆肌与肱三头肌长头交错处，因其处于手太阳经筋的下缘，受牵拉损伤最严重，又在经筋交错处，故更易出现损伤。病灶为团块状有压痛，被动外展时疼痛明显。

5手少阳经筋
    手少阳筋结病灶有肩髂次、肩峰次、消烁次。《灵枢·经筋》记载“上肩、走颈，合手太阳”，马莳注“上于肩端之肩髂、天髂……合于本经之太阳”，说明手少阳经筋在肩部经过三角肌、冈上肌、冈下肌。三角肌、冈上肌、冈下肌是维持盂肱关节稳定性的重要肌群。肩关节半脱位患者肱骨与肩峰间可触及间隙，其距离最大处多属手少阳经筋所过。肩髂次位于三角肌后束与肩胛冈抵止处，病灶多为团块状有压痛，常可触及肩关节半脱位。肱骨头受重力作用向下牵拉臂丛神经和关节囊，出现疼痛，反复牵拉刺激则可导致软组织损伤，形成经筋病灶。肩峰次，位于三角肌中束，下有肩峰下滑液囊、冈上肌肌腱，病灶多为团块状，质地较软，有压痛。由于屈肌痉挛，肱骨头紧贴肩峰并处于内旋位，肩外展时，肱骨大结节下移不充分，造成肩峰下囊反复嵌顿，日久形成结筋病灶点。消烁次位于三角肌止点。下有三角肌肌腱、三角肌肌腱下滑液囊，肩关节半脱位后，三角肌长期受到牵拉，则在远端肌腱形成痛性筋结。

6手阳明经筋

  手阳明筋结病灶有肩髑次、臂孺次。《灵枢·经筋》述：“手阳明之筋……结于髑，其支者绕肩胛，挟脊，直者从肩髑上颈。”肩部涉及肌肉包括：肱三头肌、三角肌前束、冈上肌、斜方肌、提肩胛肌、菱形肌。其走行为上肢前外侧过肩上颈至头，另一分支自肩髑绕肩胛至脊柱。参与肩前屈、外展、旋后运动。手阳明经筋位于阴阳两经交会处，自肩髑上绕肩胛挟脊。与手少阳经筋共同维系盂肱关节稳定性。肩髑次位于冈上肌腱近肱骨大结节处，病灶为团块状，有压痛，肩外展时疼痛。中风偏瘫后，阳明、少阳经筋迟缓，肱盂关节间隙增大。手太阴经筋拘急。肱骨头常紧贴于肩峰下，肩外展时肱骨不能同时外旋和下移。肱骨大结节被肩峰阻挡，间隙过窄，松弛冈上肌腱处在紧贴的肩峰与肱骨头间，反复磨损或嵌顿形成肩髑次的病灶。肩髑作为阴阳经筋力量失衡的交点，成为偏瘫肩不良运动形成筋结病灶点的常见部位，多见于误用综合征。臂孺次位于三角肌止点，肩关节半脱位后，三角肌长期受到牵拉，在远端肌腱形成痛性筋结。

阴经经筋病灶常为隆起而坚硬的肌腱，分布在肌腱近关节附着点处。阳经经筋病灶多为团块状，质地相对较软，分布在两关节连接处。手三阴经连接上肢内侧、肩的前下部与胸肋，是肩内收、内旋的主动肌群。中风痉挛瘫痪时阴经经筋拘急，肩关节处于内收、内旋位，肌腱近关节处作为经筋的应力点，痉挛最显著，被动外展时牵拉更易引起疼痛造成损伤。阳经经筋连接肱骨、肩胛骨和脊柱，是肩外展、前屈、后伸和外旋的主动肌群。由于经筋迟缓无力，不能维系关节间的连接，使关节疏离，被动运动时松弛的经筋易出现磨损或嵌顿，造成损伤。