妊娠及围产期常见急症识别及抢救

      妊娠及围产期常见急症识别及抢救
                          资料来源：医学论坛网

  一.妊娠期急性脂肪肝定义：妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。

识别：起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，数天至1周出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，如不分娩病情继续进展，出现凝血功能障碍（皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿龈出血等）、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死亡。

抢救：1.此病凶险，处理难度大，首先请肝病科医生协同处理。

2.一般治疗：①卧床休息。②给予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白饮食。③纠正低血糖、水电解质紊乱及酸中毒。

3.使用保肝药物和维生素C、K ATP、辅酶A等。

4.成分输血纠正凝血因子的消耗，大量冷冻新鲜血浆可补充凝血因子，输人体血清白蛋白纠正低蛋白血症，降低脑水肿发生率。也可根据情况给予浓缩红细胞悬液、血小板及新鲜血液。

5.肾上腺皮质激素的应用，短时间使用可保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每日200—300mg静滴。

6.换血及血浆置换。

7.其他（纠正及治疗并发症）。

8.使用H2受体阻滞剂，维持胃液PH>5避免发生应激性溃疡。

9.肾功能衰竭，利尿剂无效时可行透析疗法、人工肾等治疗。

10.纠正休克，改善微循环障碍。

11.产科处理：①一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。②剖宫产适用于短期内无分娩可能者。术中宜采用局部或硬膜外麻醉，不应全麻以免加重肝脏损害。③若胎死宫内，宫颈条件差，短期内不能经阴分娩者也应行剖宫产术。④若剖宫产时发生凝血障碍，出血不止，经缩宫剂等保守治疗无效宜行子宫全切术。术后禁用镇静、止痛剂。⑤若宫颈条件好，胎儿较小，估计短期内分娩者亦可考虑经阴道分娩（或引产）。⑥产后应注意休息，不宜哺乳。

 

 

二.子宫破裂定义：子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症威胁母儿生命。主要死于出血、感染、休克。识别：绝大多数子宫破裂发生在临产时，常因阻塞性分娩引起，破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂少见，多因子宫有瘢痕或畸形存在。

1.先兆破裂，临产后，当产程延长，胎先露下降受阻，强有力的阵缩使子宫下段逐渐拉长变薄而子宫体部更加增厚变短，两者之间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷可逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理性缩复环（pathological retraction ring）。产妇自觉下腹剧痛难忍，烦躁不安，呼吸急促，排尿困难，脉搏增快。检查腹部，在腹壁上可见一明显的凹陷，子宫下段隆起，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率不规则。由于嵌顿于骨盆入口的胎儿先露压迫膀胱，损及膀胱黏膜，导尿时可见血尿。此种情况如不及时解除，子宫将在病理性缩复环处及其下方发生破裂。

2.子宫破裂(1)完全子宫破裂：子宫壁全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部分或全部被挤入腹腔。发生破裂时，产妇突感腹部撕裂样剧痛，然后阵缩停止，腹痛骤然减轻。不久，随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼痛，产妇出现面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露、下降中的胎先露部消失，扩张的宫口回缩，子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。腹部检查全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。阴道检查可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。

 (2)不完全破裂：子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。腹部检查子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上延伸而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。

子宫瘢痕导致的子宫破裂虽可发生在妊娠后期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫瘢痕处有压痛，此时要警惕可能亦有瘢痕裂开，但因胎膜尚未破裂，故胎位可摸清，胎心好，如能及时发现并进行处理，母婴预后好。由于症状轻，易被忽视。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛。有的瘢痕破裂出血很少，产妇感到阵缩停止，胎动消失外，无其他不适，待2～3 天后可出现腹胀、腹痛等腹膜炎症状。应用缩宫素不当所致的子宫破裂，在用药后子宫强烈收缩，突感撕裂样腹痛，腹部检查有子宫破裂的体征。

抢救：1.先兆子宫破裂：立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。

2.子宫破裂：在输血、输液、给氧、抢救休克的同时，尽快手术治疗。①若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。② 破口大、不整齐，有明显感染者应行子宫次全切除术。③若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。

3.术后给予足量有效抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。

 

 

三.子痫定义：子痫是指孕妇妊娠晚期或临产时或新产后，眩晕头痛，突然昏不知人，两目上视，手足抽搐，全身强直、少顷即醒，醒后复发，甚至昏迷不醒的疾病，被称为“子痫”，又称“妊娠痫证”。

识别：妊娠晚期除具有水肿、血压高和蛋白尿的妊高征症状外，出现有剧烈头痛、头晕、恶心呕吐、右上腹痛、胸闷，视力模糊、眼冒金花、忧虑、易激动等症状时，即可诊为“先兆子痫”，应立即收入院治疗。一旦发生抽搐、昏迷即诊断为“子痫”，子痫可以发生在产前、产时或产后1 周内，多数发生在产前。

子痫抽搐前多数有先兆子痫症状，也有个别患者前驱症状不明显，突然发作抽搐或进入昏迷。子痫发作时开始于面部，眼球固定，斜视一方，瞳孔放大，从嘴角开始出现面部肌肉痉挛，数秒钟后全身肌肉收缩，面向一侧歪曲，双手臂曲屈握拳，腿部旋转，约持续10余秒。下颌及眼皮一开一合，全身上下肢迅速强烈阵挛，口吐白沫，舌被咬破时口吐血沫。眼结膜充血，面部发紫发红，历时1～2min 进入昏迷。昏迷后常有鼾声，少数患者抽搐后立即清醒，亦可停止片刻再发生抽搐。抽后血压常上升，少尿或无尿，尿蛋白增加。进入昏迷后体温上升，呼吸加深。抽搐中可能发生坠地摔伤，骨折。昏迷中如发生呕吐可造成窒息或吸入性肺炎，亦可有发生胎盘早剥、肝破裂、颅内出血及发动分娩。

抢救：1.一般处理：平卧，侧头，置开口器，避免声、光刺激，清理呼吸道，给氧。了解病史，记录生命体征，导尿并记尿量。

2.开放静脉通路：①控制抽搐：冬眠一号半量、安定、鲁米那钠静脉点滴或入壶。②解痉：硫酸镁5g冲击，20g维持。③扩容：白蛋白、血、低右。④降压：肼苯哒嗪12.5—25mg、酚妥拉明20 —40mg静脉点滴。

3.预防感染：首选青霉素或头孢类。

4.监测血生化，纠正酸中毒及血电解质紊乱

5.产科处理：①临产：缩短第二产程，若血压控制不良，剖宫产。②未临产：控制抽搐2小时后，行剖宫产术。

6.处理并发症：肾衰：应用利尿剂；心衰：应用强心剂；脑水肿、脑疝：应用甘露醇、速尿快速脱水并保持脑部低温；颅内出血：应用止血剂，必要时开颅。

 

 

四.急性胎儿宫内窘迫定义：胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫（fetal distress）。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一，胎儿窘 迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。急性胎儿窘迫主要发生于分娩期，多因脐带因素（如脱垂，绕颈，打结等），胎盘早剥，宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压，休克等而引起，临床表现在胎心率改变，羊水胎粪污染，胎动过频，胎动消失及酸中毒。

识别：（1）胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志：①胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现（孕妇心率不快的情况下）；②胎心率<120次/分，尤其是>100 次/分，为胎儿危险征；③出现胎心晚期减速，变异减速或（和）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫，胎心率异常时需详细检查原因，胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。

（2）羊水胎粪污染：胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松驰，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色，黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度污染，破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状，若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状，若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况，前羊水囊清而胎心率不正常时，视情况若能行破膜者，可经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。

羊水Ⅰ度，甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫，羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能 ≥7分也应警惕，因新生儿室息机率很大，羊水轻度污染，胎心经约10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。

（3）胎动：急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。

（4）酸中毒：破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析，诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20， PO2<1.3kPa（10mmHg），PCO2>8.0kPa（60mmHg）。

抢救：1、积极寻找母儿双方原因：如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。

2、及早纠正酸中毒，静脉补液加5% 碳酸氢钠250ml。

3、尽快终止妊娠：若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩。①宫颈尚未完全扩张，宫缩过强致胎儿窘迫情况不严重者，应立即停止滴注催产素或用抑制宫缩的药物，嘱产妇左侧卧位，吸氧（5升/分，面罩供氧）观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续吸氧观察；若无显效，应行剖宫产手术。②宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下75px者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。