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病例简介： 57 岁男性，高血压和高血脂，服用地尔硫卓 Diltiazem ER 240 mg，每天一次和 Lipitor。病人被救护车在凌晨 4:40 送到急诊科。当时无任何不适。 体格检查： T97.6°F（36.6°C），P 62 次／min，RR14 次／min，BP137/76 mmHg，POX 99% （室内氧）。 无任何窘迫症状，无 JVD，双肺清，心律规整，无杂音，其它体格检查均无异常。 实验室及辅助检查： 所有实验室检查均正常，包括电解质，肝肾功能，心肌酶。血糖 123 mg/ml（6.8 mmol／L）。胸片无异常。 系列心电图如下： 04:42：刚到急诊科。
06:10：就诊一个半小时后。
06:49：就诊两个小时后。
07:10：就诊三个小时后
问题：病人的 ECG 有什么动态改变？有可能导致的原因是什么？应如何处理？ 病例补充：本病人为准备第二天出差（一共 3 天），怕忘记带药，晚上特意将 3 片地尔硫卓放到床旁。病人在 3:30am 朦朦胧胧醒来，将 3 片药一起吃下。吞下后猛然醒悟过来，立即拨打药物控制中心（Poison Control Center，PCC）。PCC 值班人员告诉他立即给急救中心打电话，同时告诉 EMS 给病人一个计量的活性炭。接下来的在急诊科发生的故事你们都知道了. 但是问题是：什么时间地尔硫卓会起作用？是否需要治疗？如何治疗？病人需要观察多久？ 本病例的急诊诊断： 1. 意外性钙拮抗剂（地尔硫卓）过量 Accidental calcium channel blocker （diltiazem）overdose 2. 交界性心律 Junctional rhythm 3. II 度 I 型房室传到阻滞 2° Atrialventricular block, type I, 4. II 度 II 型房室传到阻滞 2° Atrialventricular block, type II ECG 分析： 04:42：刚到急诊科。窦性心律（P，72 次／min）伴偶发室早（PVC）
06:10：就诊一个半小时后。窦性心律（P，59 次／min）伴 II 度 I 型房室传到阻滞和交界性夺获（J）
06:49：就诊两个小时后。加速性交界性心律（J，67 次／min）
07:10：就诊三个小时后。交界性心律（J，53 次／min）伴窦性夺获（P1）和 II 度 II 型房室传到阻滞（P2）
本病例的处理： 在药物摄入 3 小时后，监护仪出现心律紊乱，ECG 显示 II 度 I 型房室传到阻滞（06:10ECG），病人主诉轻度心悸。考虑到为防止病情进一步恶化，在静脉输液的基础上，试用了阿托品，0.5mg 和 1mg。没有明显缓解，在给了氯化钙 10ml 和胰高血糖素 2mg 后，心律呈加速性交界性心律（06:49ECG），症状消失。半小时后出现窦性夺获和 II 度 II 型房室传到阻滞（07:10ECG），在转入准 ICU 前又给了一个剂量的氯化钙和胰高血糖素。 病程进展或随诊： 病人在 8:30 转入准 ICU 后心电监测一直显示窦性心律，心率在 60-70 次／min。一个晚上都没有出现心律失常，第二天早 7:47 心电图如下（窦性心律 66 次／min），病人于 10:10 出院。 通过本病例需要掌握的急诊医学要点： 1. 美国中毒咨询中心（Poison Control Centers，PCC）： 自 1953 年成立以来，美国到目前为止一共有 55 个 PCC，它们的任务是提供有关毒物接触的预防和处理方面的咨询。这项服务是每天 24 小时，每年 365 天；面对所有人（包括医护人员）；是免费和保密的。所有 PCC 每天总合大约接到 1 万 1 千个电话咨询。PCC 的人员包括医生，药剂师，护士，及经过特殊培训的毒物咨询师。根据 PCC 统计，72% 的毒物接触都可以通过电话咨询进行解决，明显的减轻了各个医院急诊科的压力。无论你在哪里，只要拨打 1-800-222-1222，你就会被自动转到你所在地区的 PCC。 2. 钙离子通道拮抗剂（CCB）中毒急诊科处理： a) 如何鉴别 CCB 和β受体阻滞剂（BRB) 中毒？ 本病例病史很明确，病人服用了过量的 CCB。CCB 和 BRB 中毒的临床表现基本类似：血压低，心动过缓，心脏传导阻滞，和心机抑制。与 BRB 中毒相反，CCB 中毒病人可以没有神智改变，但血糖会升高（因 CCB 可抑制胰岛β细胞释放胰岛素）。 b）什么病人需要住院观察？ 美国中毒控制中心学会（AAPCC）建议，服用超过下列剂量的 CCB 病人需要住院观察。本病人一共服用了 720 mg 的缓释地尔硫卓，远远超过了 360 毫克。
c) 病人需要观察多长时间： 美国 PCC 提出如下建议： 即释片：6 小时 普通片：6-12 小时 缓释片（每天一次）：24-36 小时 本病人一共观察了 28 小时。 d）胃肠道清除的新认识： 活性炭：由于 CCB 可以使胃蠕动缓慢，减慢胃排空速度，因此只要摄入时间在 4 小时内都要考虑使用活性炭。其剂量为每公斤体重 1 克。 洗胃：目前已很少使用。2013 年 2 月美国临床中毒学科学院和欧洲中毒中心和临床中毒医师学会联合发表了第二个洗胃在清除胃肠毒物时应用价值声明（原始版在 1997 年，2004 年第一次更新）。要点如下: · 洗胃不应该作为治疗中毒病人的常规手段。 · 另外，在某些特殊情况下支持洗胃有效应用的证据也是缺乏的。 · 即使在罕见情况下应用洗胃，也要由经过培训并有经验的人员来操作。 (Benson BE, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol 2013 Feb 18.) 其它：如病人摄入量太多，药片可以在胃内沉积形成胃石，导致慢性药物释放。此时可考虑用聚乙二醇（polyethylene glycol (PEG)) 洗肠。 e）药物治疗： - 液体：血压低时可首选液体复苏（生理盐水或林格氏液），如无效可静脉用升压药。 - 阿托品：仍为首选，剂量为 0.5-1mg，可以每 2-3 分钟重复一次，最多到 3 mg。 - 氯化钙或葡萄糖酸钙：理论上，大剂量钙剂可以产生足够的细胞内外钙浓度差，克服 CCB 的钙通道阻滞效应，增加钙离子内流。氯化钙的刺激性很大，最好大静脉或深静脉给药。其剂量为 10% 浓度 10-20ml 在 10 分钟内缓注，如需要可每 20 分钟重复一次，最多可以用到 4 次。由于葡萄糖酸钙的钙含量只有氯化钙的 1/3，因此，如用葡萄糖酸钙要给 3 倍的剂量。 - 胰高血糖素：胰高血糖素可以通过刺激一个与肾上腺素能受体不同的受体增加钙离子内流。胰高血糖素的推荐剂量为 3 到 10 毫克，在 3-5 分钟内缓慢静注，随后以每小时 3-5 毫克的剂量静滴（也就是：按每公斤体重 0.05?0.15 毫克静注，然后以每小时每公斤体重 0.05?0.10 毫克静滴）(Circulation,122:S829-S861)。 - 大剂量胰岛素： 大剂量胰岛素有正性肌力作用，改善血管活性，是最近用来治疗对常规方法不能改善低血压的 CCB 和 BRB 中毒。每公斤 1 单位静脉推注，然后每公斤体重每小时 1 单位静脉持续滴注 - 脂肪乳：在抢救血流动力学不稳定中毒患者，其它措施无效时，可考虑静脉使用脂肪乳剂。大多数 PCC 建议初始剂量为静注 1.5 毫升 / 公斤 20％的脂肪乳剂。然后以 0.25 毫升 / 公斤 / 分钟的速度静注。对亲脂性药物更有效可能是其作用机理 - “脂肪沉淀”。这个机制是脂质将药物包裹使其与药物受体分离或沉淀在血管内间隙。最近的一篇论文谈到了另外一个机制 - 直接的肌力增强效果。 f）在进行上述处理时，要将除颤器垫片放上。如上述方法无效，可以临时使用体外起搏器。 |
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