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这几天有点小恙，吃了几片泻火的药就身心舒畅了，正好昨天看见人人网上一位同学写了篇《“上火”是个什么病》，里面提到中医四大经典里找不到“上火”这个概念，作为一个长年混迹人人的《内经》专业的硕士，就想对“上火”这个问题说点什么，搞点中医科普。 (一) 先从我这个“小恙”说起吧。 这段时间呆在老家昆明，气候干燥，加上在家吃月饼吃得多，还有一天吃了不少紫姜，于是上火的症状就越来越明显了，具体表现：先是牙龈上长溃疡、牙痛，然后咽喉有点痛，颌下淋巴肿大并有压痛，后来就开始失眠、鼻塞，鼻塞是老病根了，慢性鼻炎。大前天失眠，大概只睡了三四个小时，前天下午想睡个午觉，但心里颇为烦躁，翻来覆去楞是睡不着，好不容易睡着了，十五分钟就醒了，醒来之后开始耳鸣。 所有这一切症状，都是“上火”的典型表现，我也知道自己上火，只是我这人平时不喜欢吃药，能扛过去就扛一扛。但实在是被逼得睡不着觉，严重影响工作和思考，而且出现了耳鸣这样的典型症状，就必须想办法解决一下了。 于是我就在家里翻箱捣柜，看看有什么合适的清火药，终于如获至宝般的找到几袋“清火栀麦片”，成份是栀子、麦冬、穿心莲，功效是“用于肺胃热盛所致的咽喉肿痛、发热、牙痛、目赤”，太适合我的症状了，我吃了一大把下去（正常用量的一倍，因为我症状重，加上我本身体重也比较重). 半小时之后，世界突然变得清静了，耳朵也不叫了，牙也不痛，最关键是鼻子不堵了，心情也不烦躁了。到晚上十点多看着电视剧就觉得睁不开眼睛，然后一觉就睡到六点多，起来之后感觉近一段时间以来从未有过的身心舒畅，不得不由衷感慨中医药的神奇。 （二） 那么什么是“上火”呢？ 这就涉及到一个最根本的问题，中医理论中有一系列基本概念，心、肝、脾、肺、肾;风、热、寒、燥、湿......这些奇奇怪怪的、和现代医学根本搭不上界的概念究竟是什么？ 其实这也和“中医是什么”的本质密不可分——中医既不是哲学，也不是玄学，连生理学都沾不上边，而是一门实实在在的经验医学、临床医学。 中医疗效是建立在极为漫长的临床试错和经验积累基础之上的，所以要理解中医的基本概念，就必须从临床的角度去理解。 简单说，中医是一种以“症候群”为核心的临床医学！ 症候群是西医的临床概念，但这个概念恰恰与中医中”证候“的概念有着许多共通之处，在维基百科中，对症候群是这样描述的: 指某疾病出現時經常會同時出現的臨床特徵、症狀、現象，此時醫師可針對出現的其中一種表徵，警覺可能一併出現的相關變化，然而實際的病原、確定診斷的疾病名稱或相關生理變化可能無法確知。而有些過去未知的疾病表現，經過研究後仍然保留症候群的稱呼。 归纳一下，”症候群“有如下几个特点: 1.症候群不是指单一的疾病，而是一组经常相伴出现的临床体征。 2.医师根据一部分体征确认为某种”症候群“之后，可以以此推知相伴出现的其他体征，并在一定程度上预测疾病的变化。 3.病理机制不明确或者很复杂。 而中医体系中最核心的概念——“证候”，如“肝火炽盛”“肺胃热盛”“肾阳亏虚”，这些抽象而神秘的专业术语所代表的，正是一个个在临床上非常具体的症候群。 例如《中医临床术语国家标准》中，对"肝火炽盛“的定义是： ”以胁肋灼痛，口苦口干，或呕妎吐苦水，急躁易怒，失眠多梦，面红目赤，便秘尿黄，舌红苔黄，脉弦数等为常见症的证候“； 对“肾阳亏虚”的定义是: "以畏寒肢冷，腰膝以下尤甚，面色晄白或黧黑，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉弱等为常见症的证候。" 可见，这些抽象的中医术语背后，都有一组非常具体的临床症状与之对应。 中医最大的长处就是在长期（数千年）临床中积累了大量临床常见“症候群”的知识，可以非常精细的把握这些症候群的征兆和细微的差异，并对之分门别类，更为重要的是，对于大量常见症候群，中医通过数千年摸索，找到不少行之有效、立杆见影的对治方法。 而“心、肝、脾、肺、肾;风、热、寒、燥、湿”，这些抽象名词的本质，其实是中医用来对纷繁复杂的各种“症候群”进行分门别类的术语系统。 （三） 用“症候群”来描述抽象的医学概念，这是中国医学古代数千年来一直延续的传统，是中医体系的核心。为了说明这个问题，还是让我们来追溯一下中医证候体系的发展历史。 马王堆汉墓出土的《十一脉灸经》是迄今为止发现的最早的医书，据推测成书于战国，书中把“十一脉”作为整个生理系统的核心概念，其本质就是把疾病分为十一个症候系统，书中描述，足太阴脉病的症状有：足热，股内痛，腹痛，肝痛，心痛，烦心等等;足厥阴脉病的症状有:瘙痒、多尿、多饮、足肿、痹痛等等——都是用一组具体临床症状来描述某条脉发生病变时的表现。 汉代成书的《内经》延续了这种用“症候群”来定义病理概念的传统，例如： 书中对“肝风”的描述是：“肝风之状，多汗恶风，善悲，色微苍，嗌干，善怒....”； 再如对”邪在肺“的描述是:"邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出,咳动肩背。" ...... 《内经》对后世最大的影响，就是对汉代以前的医学文献、临床经验进行了系统总结，归纳出了一个以五脏六腑、六淫（风、火、热、寒、燥、湿）、十二经脉为基本框架的术语体系，并把以往临床上发现的大量“症候群”，根据其症状特点归纳到这个框架之中。 例如伴有脉弦、善怒、胁痛等症状的症候群，通常就被列为“肝病”，伴有多汗、恶风症状的症候群，就被列为“风病”。这样就形成了一个“症候群”的命名体系，然后根据某个具体症候群的症状特点，给每个症候群一个具体的术语，如“肝风”“肺燥”“肾虚”等等。 东汉成书的《伤寒论》，更是把这种用”症候群“定义医学概念的传统发挥到了极致，例如： “少阳之为病,口苦,咽干,目眩也” “阳明病外证云何?答曰：“身热汗自出，不恶寒，反恶热也” 与以往医书相比，《伤寒论》有几个特点： 1.严格用临床症状来定义“太阳病”“少阳病”等病理概念，几乎不去讨论那些与临床无关的哲学的、玄学的、生理学层面的东西。 2.《伤寒论》要求医者对症状群的把握精准精确，哪些是必须具备的证状，哪些是可能出现的症状，都有较为清楚的讨论。 3.《伤寒论》在定义了某一个症候群之后，通常都要给出一个具体药方，并给出根据症状变化加减药方的详细说明。 这里顺便说一下，《内经》和《伤寒论》的风格及对后世的影响是完全不一样的。 《内经》整理了先秦时期的大量医学经验，试图把复杂的临床现象纳入到简单的框架之中，这其实是一个信息压缩过程，医生可以根据症候的名称，如“肝热”“肾虚”，大致描述出这个症候群具有哪些症状。 但这个信息压缩过程又具有明显的“削足适履”色彩，大量具体的临床细节知识都被遗弃在《内经》理论框架之外，如果一个医生只会套着《内经》的理论去看病，而不去掌握非常细节的具体临床知识，那么这一定是个蹩脚的医生——这观点不是我说的，而是《内经》强调过多次的观点。 《内经》的另一个大弊端，就是构建理论时受到了”汉代马列主义“的严重影响。 所谓”汉代马列主义“，是指汉代的官方意识形态系统——汉代把“天人感应”“阴阳五行”奉为官方哲学，是政权合法性的来源，正如“马列主义哲学”是当代政府政权合法性的来源，汉代也出现过有学者反对“天人感应”而被罢官乃至杀头的例子。所以汉代形成的所有知识，都要求以阴阳五行理论为基本框架，所有的学问都必须用来印证官方哲学的正确性，正如近现代所有的研究都要以“辩证唯物主义”为指导，都必须用来印证唯物辩证法的正确性。 所以，《内经》贯彻始终的阴阳五行观念，并非构建医学理论的需要，而是在当时的学术氛围中必须以这个系统来指导。这使得医学这样一门本是实用而具体的学问，经过《内经》的整理，逐渐脱离临床，被蒙上了浓重的哲学、玄学神秘色彩——当然，《内经》本身还是保留了大量非常具体的临床知识。 如果说《内经》让医学远离临床、飘上了天，那么《伤寒论》就是一本把医学扎扎实实的捆绑到临床上的著作，所有的文字都围绕具体疾病的诊疗，鲜有和临床无关的废话（这是《内经》和《伤寒》的最大差别）。 当然，《内经》对后世医学的贡献也是非常巨大的，最主要体现在《内经》提供了一个术语体系，使得后世医家可以把各种各样的临床知识都收纳到一个相对规范的术语体系中，这让临床知识的交流、传播、传承变得方便。 当代中医对“症候群”（即“证候”）的命名和归纳，就沿用了《内经》的理论体系，但经过两千年的演绎，不仅内容比《内经》时代要丰富得多，而且很多概念的内涵也发生了巨大变化。 （四） “上火”是口语化的说法，在中医中应该属于“火热证”“热邪”的范围，并且是”火热”比较轻的情况。 “火热”是中医理论中最重要的治病因素，“火热”作为一种病因，早在《左传》中就已经出现，《左传》有“阳淫热疾”的记载。 《史记》中记载了汉初国医淳于意的多则病案，里面有不少”火热“致病的记载，如”热气已上行，至头而动，故头痛“，”中热，故溺赤也“等等，其中“溺赤”（小便黄赤）也是后世中医“火热"证的典型症状。 《内经》成书的时候，吸收了淳于意时期的大量医学理论，也继承《左传》中”六淫致病“的观念，将”风、热（火）、暑、湿、燥、寒“列为六种根本的致病原因，并且将其哲学化为六种天地间的戾气，如果人体正气亏虚，触犯到这些邪气就会犯病——前面说过，《内经》的好处在于总结了以往的医学知识，构建了一个实用的术语体系，而它的缺点就在于把医学玄学化，脱离了临床。 《内经》中记载了大量”火热“致病的临床表现，现代中医对火热病的认识，很大程度上还是继承了《内经》对“火热”的描述。但是在《内经》体系中，最最关键的致病因素是“风”，认为“风为百病之长”，”火热“只能排到第二位或者第三位。 但到了后世医学中，“火热”的地位越来越重要，而“风”则变为了一个次要的病理概念。”火热“地位的突出，笔者认为可能与本草和方剂学的发展有关。 先秦时期是一个文化多元化的时代，不同国家可能盛行着不同的医疗方法、医疗理论，所以《内经》成书时代显然并行着多个不同的医疗系统，如针刺系统、灸法系统、汤液系统（即本草-方剂系统）等等，前面提到的《十一脉灸经》就属于灸法系统，而《内经》则是以针刺系统为主体发展起来的，但到了汉代，显然汤药系统得到了长足发展，出现了《神农本草》《伊尹汤液》等著作，其中《伊尹汤液》已失传，但按晋代医家和史家皇甫谧的记载，《伤寒论》就是在《伊尹汤液》基础上成书的。 汉代以后，本草-方剂系统在整个医学系统中变得一支独大，针刺和灸法等其他医学系统则逐渐萎缩。 之所以说”火热“这个医学概念来自于汤药系统，因为按“寒热温凉”四性来划分中草药的功效是最古老的药物分类方法，最早的本草书《神农本草》就已经论述了这种方法，称“药有酸咸甘苦辛五味，又有寒热温凉四气。”，即便两千多年后的今天，中医师学习中药功效的时候，仍然首先必须掌握药物的寒热属性。 所谓”寒凉“药，就是用来对治”火热“证候的药物，所谓”温热“药就是用来对治”寒凉“证候的药物。所以中医治病的大原则就是寒病用热药，热病用寒药，当然具体到临床上还不止这么简单，根据具体情况还有寒药佐热药，热药佐寒，寒因寒用，热因热用等不同方法。 说”火热“来自汤液体系的另外一个原因，是因为《内经》对”火热“的论述比较散乱，多数情况下”火热“是与”阳盛“混为一谈的，真正对深入讨论“火热”的是《内经》中的”运气学七篇大论“，这部分成篇时间显然要晚于《内经》其他篇章，并且是以汤药为治疗方法的基础。 （五） 随着本草-方剂系统的逐渐发展，“火热”逐渐成为了中医理论中最重要的致病因素，中医对“火热”的认识也就越来越丰富，这种发展分为两个方面，一个是“诊断”的发展，一个是“治疗”的发展。 诊断的发展，表现在对“火热”类“症候群”的划分越来越细致，辨别越来越精细。 实际上最早关于“热”和“寒”的划分，应该是以患者自觉的寒热感受为依据的，患者有畏寒喜暖，多为寒证；患者有怕热喜凉，多为热证，这种划分方法在《内经》里已经有明确描述。 但临床上，并不是所有病人的畏寒或恶热的症状都这么明显，所以在临床上发展出许多需要判别依据，例如脉动过缓多为寒证，脉动过速多为热证；小便清长多为寒证，小便黄赤多为热证；咯痰黄稠多为热证，咯痰清稀多为寒证。 另外，烦躁易怒、口干口苦、口舌生疮、口臭、皮肤疮痈、舌苔发黄、目眵多（眼屎多)、耳轰鸣、大便量多且黄臭、善食易饥等等，大多为热证表现。 这些对于“热证”的临床认识，显然是在几千年的临床发展中逐渐积累下来的，例如早在《史记》中已经看到根据小便颜色判断热证的记载，根据脉象判断热证，在汉代以前显然有重要地位，但脉诊的地位随着时代发展逐渐降低，而到今天，能根据脉象做出判断的中医已经越来越少；根据舌苔颜色判断热证的方法，是到了宋代才逐渐兴起的。 诊断的发展，另一个表现是对“热证”可以细分为哪些类型，认识也越来越丰富。 因为“火热”只是一个笼统的概念，根据临床症状不同，还可以细分为肺火、肝火、胃火、风火、虚火、雷龙火、气热、血热等等。 《内经》对“火热”的划分是非常笼统的，只提出了划分脏腑、经脉症候的一般原则。《伤寒论》则对一些临床常见的证候给出了明确的诊断标准，例如对于“阳明热盛”，给出了大热(高热)、大喘、大汗、脉洪大的具体诊断标准。 后世关于”火热“证候的分类，大致是按照《内经》的基础原则，结合临床实践逐步发展起来的，例如具有火热症状，并伴有咳嗽、咽痛症状的，多为肺火；伴有胁痛、善怒、脉弦的，多为肝火；伴有易饿、口臭的多为胃火；伴有舌上生疮、失眠、烦躁的多为心火等等。 另外还有多种致病因素混合的症候，如痰热、湿热、风热、阴虚热盛等等，也都可以根据这些证候的名字，大致与临床上常见的”症候群“对应起来。 当然，也有不少症候是无法根据《内经》划定的原则来命名的，例如明代张景岳提出了”火不归源“的概念，这种证候病人会表现出一些热证的症状，如口干、口舌生疮、烦躁等，但同时又表现出手足厥冷、大便稀塘，其本质是大寒，但有表现出热证的症状，张景岳就解释为肾寒太盛，不能制服肾中的先天之火，所以这种火就会蹿越出来表现出热证。再如明清时期兴起的”温病学派“，又提出了”血热“的概念，将伴有热证表现，同时又出现紫癜、咳血、尿穴、吐血等症状的，称为血热。 总之，中医的发展过程，是一个对临床常见症候群不断丰富不断细化的过程，古代医家如果发现了新的临床现象，先想办法尽可能把它纳入到《内经》的框架中，如果发现实在容纳不进去，就将这个框架变通一下，另辟途径为新的临床现象在《内经》框架中找一个合适的位置。 数千年来，医生在继承前人经验的基础上，也在不断探索更为有效的诊疗方法，几乎每个有经验的医生，都会形成一些属于医生个人的判断方法，例如我的老师就认为对于失眠病人，入睡难多为火热，容易醒多为阴虚；夜咳多为火，晨咳多为痰等等。 这些个人经验，有的有效，有的无效，而长期临床实践本身，能够剔除那些无效的经验，将有效经验传播开来。好的经验，经其他医者验证发现果然有效，就会传播开来，而那些效果不佳的经验——即便这种无效经验被记载在经典的医典之中——也逃脱不了被自然淘汰的命运。 中医对“症候群”的认识，正是在数千年临床实践中一点一滴积累起来的，讫今为止，由国家规定的、具有规范名称的中医证候有九百多种，其中涉及火热的症候有四百多种，其中绝大多数证候都有相对规范的诊断标准，掌握这些症候的特点也是现代中医院校学生学习的重要内容。 （六） 中医对“症候群”的对治方法的发展，同样是在临床之中逐渐积累起来的，实际上对证候的详细划分，与治疗方法的发展是密不可分的。 例如医家发现针对某个症候群的药方只对一部分人起作用，于是就会临床上总结具有哪些症状的人适用这个药方，具有哪些症状的人这个药方不起作用。于是就慢慢的根据疗效差异，将一个症候群区分为两个甚至更多个，对于治疗不佳的情况，也会想办法探索新的治疗手段。 中医发展到今天，可以这么说，每一个能够被长期传承的方剂，都对应于一个特定的常见症候群，而且医生如果能够精确把握这个方剂适用的症候群的症状特征，药物就能起到立杆见影的效果。 相反，如果两个证候在划分上非常相近，医生如果不能准确把握这两个证候的细微差异，也就难以得到良好的治疗效果。 比如“火热”可以分为肝火、胃火、肺火，你用治疗肺火的药去清肝火通常都没有作用。 再如“热”可以分为“气热”和“血热”，用治疗“气热”的药肯定治不了“血热”，不然就不会在明清时期派生出一套专门的“卫气营血”理论了。 再如有一个特定的证候叫做”肝火犯肺“，从这个名称上来看，即有肝火又有肺火，但你只用治疗肝火或者只用治疗肺火的药疗效都不好，甚至把两类药进行简单组合疗效也不佳，要对治这个疾病就需要用到一个称为”黛蛤散“的专方。 所以作为一个优秀的中医，就必须系统的掌握前人的经验，要非常细致的区分每种常见病通常分为哪些证型，如何在临床上区别各个证型间的细微差异，每个证型应该用哪个方剂。 总之，掌握的药方越多，对每个药方的临床适应证把握得越准确，就越能成为一名中医高手——正如张仲景所言，成为高手的方法是”博采众方，勤求古训“。而那些脱离临床实践，把中医理论视为哲学或玄学，甚至声称要学好中医就要先学《周易》的人，永远都是中医学的门外汉。 当然，我自己不是中医临床高手，虽然我自己也当过几天坐堂医生，不过我的志趣并不在此。但我这套哲学，指导出了一个高手——我老婆在读研究生的时候，我就根据这套哲学反复跟她说：不要去研究阴阳五行那些玄而又玄的东西，扎扎实实把几本教科书的内容掌握扎实（主要是《方剂学》《中医内科学》《中医儿科学》《中医妇科学》），把每个病分哪些型、每个型有什么诊断要点、该用哪个方子搞清楚、记牢，没事把这些基础知识多看几遍。 时至今日，我老婆行医不到四年，就已经成为我们这一片区的名医，每天门诊量少则五十，多则上百，好多老头老太太早上六点多就来医院排队挂她的号，有的病人是去买菜的时候，卖菜的介绍他来的，有的病人是坐公交车的时候，公交车上的陌生人介绍来的......每次和老婆上街，都会有好多人和她打招呼，俨然已经成这一片区的名人了。 而她自己也承认，我的这套哲学对她医术的进步起到了至关重要的作用。 这套哲学就是：中医是一门临床医学、经验医学，要学好中医就应该立足临床，系统掌握前人总结出的具体经验（至少应该系统掌握临床类教材的内容)，所谓”中医理论“只是为临床提供了一套术语框架，用“心、肝、脾、肺、肾;风、热、寒、燥、湿”来命名临床现象，比用“ABCD1234”更为直观，但如果用这套“理论”来指导临床，则是舍本逐末。
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