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二、ICD电风暴
目前对ICD电风暴尚缺乏公认的定义，多数作者定义为24h之内发生≥3次需要ICD干预的室速或室颤事件。电风暴发生率各家报道不一致，AIVD研究报道电风暴发生率20％，SHIELD试验观察633例ICD置入患者随访1年，电风暴发生率23％。早期研究认为，电风暴主要发生于ICD置入后几天，并推测与开胸置入有关。晚近报道经静脉置入ICD，电风暴多数发生于ICD置入晚期，因而认为与ICD置入机械制刺激和炎症过程无关，在有室速、室颤病史或心脏性猝死高危因素的个体，电风暴可发生于任何时间。 临床多种因素可以诱发和加重心脏电不稳定性，从而促发电风暴发生，常见因素包括心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、药物副作用等。Arva报道LVEF＜25％，QRS波宽度≥120ms与电风暴发生密切相关。Creden等报道指出交感神经兴奋性增高在电风暴中起重要作用。电风暴发生不仅增加ICD患者再住院率，还可能提示患者预后不良。Exner研究显示，电风暴是随后死亡的危险因子，在其发生后3个月死亡风险增加5倍，电风暴是独立于左室射血分数的预后预报因子。Gatzoulis观察也表明，电风暴发生经常合并较严重心力衰竭，其死亡率达54％，明显高于无电风暴组14％，两组比较有显著差异。 电风暴发作的处理包括去除诱因，改善心肌供血，纠正心力衰竭和电解质紊乱。抗心律失常药物应用方面，胺碘酮仍然是最为有效的药物，有报道口服胺碘酮疗效不佳患者，静脉应用仍然有效，大多数患者能在用药后数小时内趋于稳定。胺碘酮不仅能有效治疗反复发作室速、室颤，还具有较小的负性肌力作用和致心律失常作用特点。β阻滞剂是另一证实有效的药物，可以选择静脉给予美托洛尔或艾司洛尔，也可以和胺碘酮联用。比较胺碘酮加β阻滞剂、单用索他洛尔与单用β阻滞剂预防埋藏式复律除颤器电击的随机试验研究（OPTIC）评价在预防ICD电击方面，胺碘酮加β阻滞剂或单用索他洛尔是否优于单用β阻滞剂。结果显示，尽管采用了先进的ICD技术和β阻滞剂治疗，在ICD置入后第l年电击依然常见。胺碘酮加β阻滞剂能较索他洛尔更有效地预防此类电击，但伴随发生药物相关不良反应的风险增大。
三、ICD 应用的其他方面及未来方向
比较置入ICD的自发性室性心动过速患者中经验性抗心动过速起搏与电除颤的前瞻性随机多中心试验：快速性室性心律失常起搏治疗降低除颤研究（PainFREE Rx II）结果显示，医学教;育网搜集整理与电除颤相比，经验性ATP对FVT同样安全，同样能够改善生活质量，但更加有效。对于大多数置入ICD的患者来说，ATP可能是FVT的首选治疗。 近些年，医疗经济分析重视费效比，很多用质量调整生存年（QALY）作为效用值进行评价。在MADIT和MUSTT，ICD治疗的费效比都在5万美元／QALY以下，认为治疗有效。但是在MADIT II中，ICD是54100美元／QALY，在SCD-HeFT中是70200美元／QALY.此外，ICD的中国内外价格差很大，就医疗经济方面来看，中国把欧美的ICD适应证照搬过来目前仍需做更多的努力。另外，减少一个事件需要治疗的患者数即NNT（number needed to treat）较大，在MADIT Ⅱ是18，SCD-HeFT是14.这不仅增加了医疗费，还意味着可能造成不必要的过剩治疗。 考虑到上述问题，在心功能低下的慢性心衰患者中把非常需要ICD的患者选出，之后再应用ICD非常重要。为此需要：①对需要ICD的患者进行进一步的危险分层分析评价；②开发新的危险评价技术方法来评价目前ICD适应征以外的低危患者，③进一步发展ICD的设备和治疗技术方法，例如无电极ICD系统和远程监护程控ICD系统，减小ICD的体积，研发ICD除颤以外的其他功能等。尽管多中心试验大大提高了我们对ICD治疗的认识，但仍然还存在许多问题没有解决，今后还需要构建中国循证医学的证据和开发危险评价方法及其指标。医学教;育网搜集整理（长城心脏快讯2007第8期，广东省人民医院广东省心血管病研究所 吴书林、陈泗林） |
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