罗仁教授辨治肾性蛋白尿经验介绍

罗仁是南方医科大学中医药学院教授，博士研究生导师。从事中西医肾病研究30年，学验俱丰。笔者师从罗教授学习多年，见其辨治肾陛蛋白尿颇有良效，现将其治疗经验介绍如下。

1 病因病机

肾陛蛋白尿是指由于肾实质性疾病引起蛋白尿排泄增加。蛋白尿是肾病患者常见症状，不仅可直接导致低蛋白血症、诱发水肿，还能致肾小管间质损害，加速肾衰竭进程。罗教授参阅前贤医著论述，结合现代医学理论，认为蛋白为精微物质，尿蛋白源于血浆，是其中所含之水谷精气，为至阴之精，应藏于肾。《素问·上古天真论》云： “肾者主水，受五脏六腑之精而藏之” 。 《景岳全书》亦谓： “精以至阴之液，本于十二脏之生化，不过藏之于肾” ，又强调： “血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。”因此，尿中出现蛋白不仅是肾不藏精之表现，而且与肺、脾、心、肝等脏相关。若肺主宣发、脾主升清、肝主疏泄、肾主闭藏功能正常，则小便正常而无蛋白；反之，均可致蛋白等阴精下泄从尿排出，形成蛋白尿。一般来说，蛋白尿初起多与外邪有关，每从肺论治；病久不愈则损及脾肾，应从虚损论治。

2 中西医诊断并重

罗教授认为，由于蛋白尿常无明显症状，中医诊断较难，故强调诊断上应中西医并重，对西医先进诊断技术，包括尿常规、尿蛋白电泳、肾功能、肾脏B超都必须进行常规检查。诊断首先明确是否为肾性蛋白尿，排除肾外疾病如骨髓瘤等；其次，要明确肾病性质，是原发或继发，如属继发性肾病，必须治疗原发病；再次，对原发性肾小球疾病，要进一步确诊其病变性质，分清急性或慢性，早期亦或晚期，如有指征最好行肾穿刺活检，对治疗和预后都有指导意义。蛋白尿属中医学水肿、尿浊、腰痛等范畴，但也有无症状性蛋白尿，此时进行诊断不能为中医病名所缚，须以西医诊断为主，只有诊断明确才可进行中医辨证论治。

3 结合病因病性辨治

罗教授强调，辨治肾性蛋白尿要结合病因(诱因)、病性，详细收集患者病史、检查资料，同时，还可引入现代中医微观辨证科研成果，进行综合辨证。罗教授认为，中药治疗肾性蛋白尿作用是多方面的，有些可直接对肾病起治疗作用，有些能加强激素等西药的疗效、减轻副反应，有些还能治疗肾病并发症等，运用时以辨证为指导，分型治疗。
3．1 肺气不宣型 常见于首次患病者，或既往肾病已愈，复因外感而发。症见蛋白尿初起，伴发热、咳嗽、咽痛、或外感后出现蛋白尿和水肿，舌苔薄白或薄黄，脉浮数。治宜疏风宣肺利水，方以越婢加术汤加减。处方：麻黄9g，石膏18g，连翘15g，白术、苦杏仁各10g，泽泻、茯苓各12g，炙甘草6g。或用其经验方：柴胡、黄芩、防风、苦杏仁、麻黄各10g，鱼腥草18g，炙甘草6g。每天1剂，水煎服。15天为1疗程。

3．2 热毒内蕴型因感染疮毒后出现蛋白尿或肾病合并感染热毒，加重蛋白尿。症见蛋白尿伴见皮肤疖肿，头面浮肿，舌红、苔黄，脉弦数或滑数。治宜清热利湿解毒，方以五味消毒饮加减。处方：金银花、连翘，紫花地丁、蒲公英、紫背天葵各15g，鱼腥草、白花蛇舌草各18g。每天1剂，水煎服。或用三草汤(鱼腥草、白花蛇舌草各30g，生甘草6g)水煎代茶饮。

3．3 瘀血内阻型常见于慢性肾病。症见蛋白尿日久不愈，伴皮色暗滞，舌暗红有瘀点，脉涩。血液流变学检测可见血液黏稠度升高。治以活血化瘀利水，方以四物汤合五苓散。处方：生地黄、川芎、当归、茯苓、赤芍、泽泻、桂枝、白术各10g，益母草18g。每天1剂，水煎服。或用中成药血府逐瘀丸。

3．4 脾气下陷型 常见于伴有低蛋白血症者。症见蛋白尿伴神倦乏力，语声低微，小便少，舌淡有齿印、苔白，脉细弱。治以健脾益气，升清摄精，方以补中益气汤加减。处方：黄芪、党参各18 30g，白术、陈皮各10g，升麻、柴胡、炙甘草各6g，益母草、菟丝子各18g。每天1剂，水煎服。或选用中成药参苓白术散、补中益气丸。

3．5 肾气虚弱型 常见于蛋白尿久治不愈，经常复发者。症见蛋白尿伴下肢浮肿，小便短少，腰膝酸软，舌淡胖、苔白滑，脉沉细。治以固肾涩精利水，方以济生肾气丸加减。处方：附子、桂枝各10g，熟地黄24g，山药、茯苓各12g，牡丹皮、泽泻、山茱萸各9g，牛膝、车前子、菟丝子各15g。每天1剂，水煎服。或选用中成药济生肾气丸、右归丸。

3．6 肝气郁结型 常见于中年女性。症见蛋白尿伴头晕、烦躁、胸闷、胁胀、情绪不宁、月经失调，或情志波动后蛋白尿加重，舌淡红，脉弦。治以疏肝解郁，方选柴胡疏肝散加减。每天1剂，水煎服。处方：柴胡、白芍、枳壳、陈皮、川芎、香附、泽泻各10g，益母草18g，炙甘草6g。或选用中成药柴胡疏肝丸、逍遥丸；月经不调者用逍遥丸。

3．7 无症状型 相当于西医无症状型蛋白尿。尿检可见轻度或中度蛋白尿，但无其他不适或体征，舌、脉正常。治以调和气血，健脾滋肾，方选小四五汤(即《伤寒论》中小柴胡汤、四物汤、五苓散合方)加减。处方：柴胡、黄芩、当归、川芎、法半夏、白术、桂枝、炙甘草各10g，党参、猪苓、泽泻、白芍各15g，生地黄20g，牡蛎30g。每天1剂，水煎服。20-30天为1疗程，感冒发热停服。

 

罗教授还强调，病情较重者应以中西医结合治疗，若出现肾病综合征指征时要果断使用糖皮质激素控制病情，并配合中药可防治激素副反应。同时，不要因加用中药而轻易更改激素治疗方案，中药要避免使用肾毒性药物。

4 专方应用

罗教授根据多年临床经验，总结了治疗肾性蛋白尿专方肾病1号方(柴胡、党参、熟地黄各24g，黄芩、丹参各15g，牡蛎、益母草、鱼腥草各30g，炙甘草6g)，用于治疗以蛋白尿为主要表现的各类肾病。方中熟地黄滋阴补肾，填精养血，党参健脾益气，柴胡疏泄三焦气机，和解少阳，与党参、熟地黄相合，益气理气，通补相须，共为君药；牡蛎利水消肿、软坚镇潜，黄芩、鱼腥草燥湿清热以防水湿或瘀阻化热，丹参、益母草补血活血兼利水，合为臣药；炙甘草补气、调和诸药，为使药。全方共奏调和气血、涩精益气之功，从肝、脾、肾三脏着手，阻滞蛋白尿产生。

罗教授还将“小四五汤”制成颗粒剂，具有调和气血、健脾滋肾功效，用于治疗各种原因引起的慢性肾病，对无症状可辨型尤适宜。

5 病案举例

方某，男，37岁，2005年4月初诊。蛋白尿并血尿、高血压1年。曾于1年前在省某医院住院治疗，实验室检查24小时尿蛋白4．67g／L，尿红细胞(++)，血肌酐161~mol／L，经肾活检确诊为局灶增生硬化型IgA肾病，予以常规激素治疗(具体不详)，疗效欠佳。诊见：腰酸痛，易疲乏， 口干，二便正常，舌淡红，脉沉缓。体查：双下肢无明显浮肿； 肾功能检查：24小时尿蛋白5g／L，血肌酐166~mol／L。证属肾气虚弱型，予以肾病1号方加味。处方：柴胡、党参、熟地黄各24g，黄芩、丹参各15g，牡蛎(先煎)、 山药、黄精、益母草、鱼腥草各30g，炙甘草6g。每天1剂，水煎服。服20剂，同时服用小四五颗粒冲剂，继续维持强的松等治疗方案。1月后复诊：无不适，舌苔较腻，24小时尿蛋白为1．94g／L。守上方加陈皮、法半夏各10g，再服20剂，其余治疗方案不变。此后多次复诊，均以肾病1号方加减治疗，并逐渐减强的松用量。至1995年11月后，多次复查尿常规均未见蛋白，仅少量红细胞，血肌酐未升高。