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对于晚期放射性碘难治性甲状腺癌的新型治疗药物，人们已经期盼了很久，而今终于看到了曙光。一项纳入 417 例患者的国际性双盲Ⅲ期 DECISION 研究显示，每日 2 次口服索拉非尼 (多吉美) 使疾病进展的中位时间几乎增加了一倍，达到 10.8 个月，而安慰剂组仅为 5.8 个月 （风险比(HR)，0.587；P＜0.0001）。 在美国临床肿瘤学会 (ASCO)2013 年会上，首席研究员 Marcia S. Brose 医生报告称，索拉非尼对主要终点的益处见于所有的患者特征，包括年龄、组织学、地理区域等。两组患者均尚未达到中位生存期，而且由于 71% 的安慰剂组患者在开放治疗期交叉至多激酶抑制剂索拉非尼组，中位生存期将受到很大影响。有 5%~15% 的患者对手术和放射性碘(RAI) 是甲状腺癌等标准治疗无效，目前对于这些难治性患者还没有标准的治疗手段。大约 30 年以前，多柔比星 (阿霉素) 化疗方案获准用于此类患者，但效果不佳且有毒副作用。 宾夕法尼亚大学甲状腺癌治疗与头颈临床试验中心主任 Brose 医生说，“对于局部晚期或转移性 RAI 难治性分化型甲状腺癌患者，索拉非尼可能是一种新型治疗选择。” 在美国和全球寻求批准 DECISION(索拉非尼用于局部晚期或转移性放射性碘难治性甲状腺癌的研究) 是首个表明某种治疗对上述临床情境的患者有效的Ⅲ期研究。基于这一结果，研究资助者拜耳制药和 Onyx 制药将在年中向 FDA 提交补充新药申请，全球范围的申请也将随之展开。在美国，该药已获准用于晚期肾癌和肝癌。 DECISION 研究纳入了美国、欧洲和亚洲的 417 例局部晚期或转移性 RAI 难治性分化型甲状腺癌患者，受试者均在入组前 14 个月内出现疾病进展并且未曾接受过化疗、靶向治疗或沙利度胺治疗。经过随机分组，患者接受每日 2 次索拉非尼 400 mg 或安慰剂治疗。多数患者有远处转移 (96%)、乳头状组织学(66%) 和 ECOG 体能状态为 0(61%)，中位年龄为 63 岁。 Brose 医生说，索拉非尼未能诱导出任何完全应答。将部分应答定义为肿瘤缩小至少 30%，则索拉非尼组和安慰剂组分别有 12.2% 和 0.5% 的患者达到上述标准，应答持续时间的中位值为 10.2 个月。另有 42% 的患者病情稳定达 6 个月以上，两组患者的疾病控制率分别为 54% 和 34%。总体而言，有 73% 的索拉非尼组患者出现了不同程度的肿瘤缩小，与之相比安慰剂组仅为 27%。研究者表示，肿瘤缩小往往足以缓解症状。 Brose 博士在采访中强调，也许部分应答率更高一点会更好，但所有的应答都具有临床意义。她说，“与其他癌症不同的是，在胸腔内有 100 个结节的情况下患者仍然几乎没有症状，最后导致患者死亡的是这些结节何时开始生长。因此与应答程度相比，应答持续时间对住院和并发症的影响更大，也就更具有临床重要性。” 治疗患者与时机的选择 特邀评论员、芝加哥大学综合癌症中心头颈癌项目部共同主任 Ezra Cohen 博士表示，并不是所有的 RAI 难治性患者都需要治疗，并解释说在 DECISION 研究中，400 天时有 25% 的安慰剂组患者并未出现疾病进展。 接下来真正的问题不是“所有难治性分化型甲状腺癌患者是否都应当接受索拉非尼治疗”，而是“治疗谁、何时治”的问题。需要考虑的因素可能包括，患者是否有症状、病变部位以及该位置是否意味着近期将出现症状，还有解剖学病变的生长率。 Cohen 博士表示，“在这张表单上并未出现化学因素的改变，尤其是甲状腺球蛋白。尽管甲状腺球蛋白水平升高常常有重要意义，我的意见是不应当将其纳入启动治疗的标准。”他指出目前评估其他血管内皮生长因子 (VEGF) 受体抑制剂对 RAI 难治性分化型甲状腺癌的疗效的研究正在进行中，包括针对 lenvatinib 的Ⅲ期试验(NCT01321554)。“如果非要让我预测，我认为该试验将会进一步印证我们在索拉非尼研究中获得的数据。” 最终，Cohen 博士说医生已经看到有大批患者对 VEGF 抑制剂药物表现出难治性，然而其背后的本质还需要评估，并鼓励患者进入临床试验。这些侵袭性较强的甲状腺癌患者现在几乎没有好的治疗选择，因此上述结果重新为患者和研究者带来了希望和动力。索拉非尼可为这些患者提供显著的抗肿瘤活性，延长无进展生存期接近翻倍。将来的研究将有助于识别这种治疗对哪些患者的益处最大，以及其他靶向治疗如何进一步改善这些患者的转归，Gregory Masters(ASCO 发言人及头颈癌专家) 说。 研究者正在计划对这项临床试验的数据进行进一步分析，以寻找有助于识别对索拉非尼应答良好患者和可能需要其他治疗患者的标志物。遗憾的是，在大多数患者，索拉非尼治疗后该病最终仍会进展。仍需开发其他治疗选择用作二线药物及其他用途。 在新闻发布会上，Helen F. Graham 癌症中心的 Gregory A. Masters 医生对报告者说，以前对于疾病进展的患者而言，除了参加临床试验我们毫无办法。他说，“现在我们有了选择，可以延长患者的无进展生存期，我认为这一选择极具吸引力，并将成为标准治疗。” DECISION 研究由拜耳和 Onyx 制药赞助。Brose 博士报告称 DECISION 研究接受了由拜耳和 Onyx 提供的咨询费、酬金和研究资金。Cohen 博士披露称与其他一些公司存在利益关系。 注：索拉非尼是一种多靶点药物，可阻断两种不同的蛋白质——Raf 激酶与 VEGF 受体激酶，这两种蛋白质分别控制肿瘤细胞分裂和肿瘤血管生成。该药已被 FDA 批准用于治疗晚期肾癌和无法手术治疗的肝癌。 编辑： 栋梁 |
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