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第五节 消化性溃疡病的药物治疗 一、消化性溃疡病的概述
（一）消化性溃疡病的病因
传统认为：由胃酸和胃蛋白酶对胃、十二指肠的腐蚀作用与胃肠黏膜防御系统之间的不平衡所造成的。
目前认为：更重要的是胃窦部Hp（幽门螺旋杆菌）感染为导致消化性溃疡病的病因
胃酸分泌过多；或者胃黏膜保护功能削弱，让胃酸入侵而刺激黏膜层下的细胞组织，当其一或两者同时发生时，溃疡便会形成。
（二）促成消化性溃疡病的外部因素（非药物治疗方案用到）
1.遗传因素
2.地理区域、环境因素。
3.精神因素 精神刺激、恐吓、工作压力，生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。
4.饮食因素 饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。
5.药物及化学品的刺激 非甾体抗炎药、抗血小板药。
6.吸烟
二、消化性溃疡病的临床表现
多数消化性溃疡患者表现为中、上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者可表现为上腹不适等消化不良症状，极少数则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。
（一）主要症状
1.慢性过程，反复发作性，缓解期与发作交替，发作时疼痛有规律性：
上腹痛可为隐痛、钝痛、饥饿样痛、胀痛、烧灼样痛，长期反复发作。
疼痛多在精神紧张，饮食不当，秋、冬季气候变化等情况下发作；
疼痛与饮食关系：进食或服碱性药物可使疼痛缓解。
胃溃疡常在餐后0.5-1h疼痛，持续1～2h渐消失；
十二指肠溃疡则在餐后2～3h开始疼痛，持续至下次进餐才消失，或夜晚睡前疼痛；
2.伴有恶心：呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。
3.发作期间上腹部常有局限性压痛，但无肌紧张。
十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。
4.胃液分析可见十二指肠溃疡酸度增高，胃溃疡酸度可高可低，但多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。
5.X线钡餐检查在病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中。十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形，少数可见到点状龛影及周围黏膜纹向龛影集中。Hp感染的临床诊断可通过胃镜取胃黏膜组织作组织学染色（银染法）、13C或14C尿素呼气试验、大便多肽检测法等。
胃和十二指肠溃疡的主要区别见表5-17：
发生部位、机率、疼痛时间、压痛点位置、胃酸分泌（PH值）、选择用药
表5－17 胃和十二指肠溃疡的主要区别 区别点 | 胃溃疡 | 十二指肠溃疡 | 发生部位 | 胃 | 十二指肠球部 | 发病几率 | 高 | 较低，相当于胃溃疡的1/3 | 疼痛发生时间 | 餐后0.5～1h | 餐后2～3上 | 压痛点 | 中线偏左 | 中线偏右 | 胃酸分泌 | 降低或正常 | 升高或正常 | 选择用药 | 增强防御因子药
促进胃排空药 | 减弱攻击因子药
抑酸药 |
（二）并发症（了解，看看即可）
并发症有大出血，表现为呕血、柏油样便、面色苍白、出冷汗、头昏、眼花、心悸、脉速、血压下降等；穿孔时，突然上腹部剧痛，继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、脉细速、烦躁不安，腹膜刺激征，肝浊音界消失，血白细胞计数增多；幽门梗阻时，规律性上腹部疼痛逐渐消失，伴有饱胀、反复出现发作性呕吐，吐物有隔餐或隔夜食物，上腹部有胃型、逆蠕动波及震水声等；如年龄较大、病期较长，.而近期疼痛性质改变，明显消瘦、贫血等，应考虑有癌变的可能性。
老年人由于生理原因在表现上有许多特点，大致为：①平时症状较轻微，出血和穿孔往往是首发表现；②溃疡常发生在胃体的上部，其疼痛常放射到背部和胸部剑突上方，出现胸骨后痛，酷似不典型的心绞痛和心肌梗死；③消化道溃疡的穿孔率比青壮年高2～3倍，穿孔后出现全腹压痛、反跳痛、腹部肌肉强直；④合并出现幽门梗阻，老年人在进食后，常感上腹部饱胀和不适，呕吐可见到隔餐和隔日的食物。如老年人的胃部疼痛变成持续性的或不规则的，同时伴有消瘦、食欲减退、贫血、大便潜血等，应警惕有癌变的可能。
三、消化性溃疡病的治疗
（一）非药物治疗（联系发病因素）
确诊后一般采取综合性治疗，目的是缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、减少精神刺激、消除有害环境因素，饮食宜有节律，并停用导致溃疡和出血的药物。
（二）一般常规药物治疗（种类、代表药）
对消化性溃疡治疗的目的是：①缓解或消除症状；②治愈和加速创面愈合；③防止严重并发症（如胃和十二指肠出血、穿孔或梗阻）的出现；④防止溃疡复发。
1.解除平滑肌痉挛和镇痛 阿托品、溴丙胺太林、曲美布汀（调节胃运动）。
2.口服抗酸药 包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。
3.口服抑酸剂
（1）组胺H2受体阻断剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁
（2）胃泌素受体阻断剂 丙谷胺
（3）胆碱受体抑制剂 哌仓西平 于早、晚餐前1.5h服用；
（4）质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。
4.胃黏膜保护剂
硫糖铝，餐前1h服用。
前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素等）、替普瑞酮、瑞巴派特等
铋剂（铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）
吉法酯 （每片400mg中含吉法酯50mg和铝硅酸镁50mg）
目前治疗上联合用药，治疗效果更好。
（三）Hp感染的治疗
当前推荐的治疗方案可分：
1、即以质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素的三联疗法
2、以抑酸药为中心加用抗生素的联合疗法，疗程2周。
【前者可达85%左右的Hp根除率，但不良反应也较高，多达20%左右，症状控制亦较慢；后者多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁，联合应用氨苄西林、阿莫西林、利福布汀、克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星等抗菌药物，使Hp的根除率提高至80%-90%。（看看，对抗生素名称有印象）】
3、质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素的4联疗法，对耐甲硝唑的Hp的消化道溃疡病更有效，国外报道有效率可提高至90%以上。
Hp感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证，实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。
Hp根除推荐的治疗方案有一、二线方案。
1.一线方案
（1）PPI／RBC（标准剂量）+阿莫西林（1g）+克拉霉素（0.5g），一日2次，连续7d。
（2）PPI／RBC（标准剂量）+甲硝唑0.4g）+克拉霉素（0.5g），一日 2次，连续7d。
（3）PPI／RBC（标准剂量）+阿莫西林（1g）+呋喃唑酮（0.1g）／甲硝唑（0.4g），一日2次，
连续7d。
（4）铋剂（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1g）+克拉霉素（0.5g），一日 2次，连续7d。
（5）铋剂（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+四环素（0.75-1g），一日2次，连续14d。
（6）铋剂（标准剂量）+甲硝唑（0.4g）+阿莫西林（0.5g），一日2次，连续14d。
也可H2受体阻断剂替代PPI（西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg），但根除率可能会有所降低。
2.二线方案
（1）PPI（标准剂量）+铋剂（标准剂量）+甲硝唑（0.4g，一日3次）+四环素（0.75～1g），一日2次，连续7～14d。
（2）PPI（标准剂量）+铋剂（标准剂量）+呋喃唑酮（0.1 g）+四环素（0.75-1g），一日2次，连续7～14d。
注：代号PPI为质子泵抑制剂，目前有埃索美拉唑（E）20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg、RBC（枸橼酸铋雷尼替丁）350mg。
四、抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护
1.组胺H2受体阻断剂：禁忌症：对妊娠及哺乳期妇女忌用；对急性胰腺炎者慎用；对有过敏史、肝肾功能不全者和儿童应慎用；严重心脏及呼吸系统疾病，系统性红斑狼疮，器质性脑病者慎用。
H2受体阻断剂于餐后口服比餐前效果为佳，此是因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；另鉴于相同的原因，不宜与促胃动力药联合应用。
2.在选择根治Hp药物方案中，注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：
①严格掌握Hp根除的适应证，选用正规和有效的治疗方案；
②联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前作药敏试验，选择对Hp敏感的抗生素；
③对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药物；④由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可使用2周；
⑤对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；
⑥间隔治疗；
⑦寻求新的非耐药的抗生素；
⑧研制Hp疫苗。
3.各种抗酸药常见的不良反应：腹泻或便秘，对习惯性便秘者不宜使用。
PPI餐前立即服用；
抗酸药宜在餐后1～2h服用，另避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。
4.PPI中：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑的酶抑制作用
【主要经CYP2C19和CYP3 A4代谢，因此CYP2C19的基因多态性是影响它们药动学、疗效稳定性及药物相互作用的一个重要因素。如奥美拉唑对一些经CYP2.Cl9代谢的药物（地西泮、苯妥英钠、华法林、氯吡格雷等），使上述药物血浆半衰期延长，药效也相应延长；兰索拉唑与奥美拉唑的代谢机制相同，也能延长地西泮、苯妥英钠等药的代谢与排泄。】看看即可
而雷贝拉唑主要通过非酶代谢，因而无明显个体差异，与其他药物的相互作用较少。
埃索美拉唑是奥美拉唑左旋异构体，相比于奥美拉唑，其体内个体差异小，疗效较稳定。
5.PPI对孕妇及儿童的安全性尚未确立，对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用；对严重肝受损者的日剂量应予限制；不推荐用于长期维持治疗，对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用，以免误诊。对有药物过敏史者、肝功能障碍患者及高龄者慎用。
奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应；
组胺H2受体阻断剂雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍。注意：对驾车司机、高空作业、精密仪器操作者慎用，或服用后休息6h后从事工作。
6.硫糖铝须空腹或餐前0.5-1h服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周；铋剂应在餐前0.5-1h服用或睡前服用，以达最佳疗效，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象；鉴于多数PPI不耐酸为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎。
7.对有消化性溃疡者应
避免吸烟；减轻焦虑和紧张；消除忧伤的情绪；避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾体抗炎药。
8.消化性溃疡通常预后良好。但注意患者用药依从性的监控，并应在根治Hp 4周后复诊以确定Hp是否被根除。 http://www.8663355./zsjm.html
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