|
血管性认知损害（vascular cognitive impairment，VCI）是指由血管因素导致的认知功能损害，卒中是其最主要的原因。卒中发病后 6 个月内有 44%-74% 的患者合并不同程度的认知损害，其中约半数在 5 年内发展为痴呆。认知功能评定包括总体认知、记忆、语言、执行和视空间结构能力，其中语言是人类特有的复杂认知心理活动，与其他认知功能之间存在密切的相互关系。研究显示，约 21%-38% 的卒中存活者存在失语。目前用于认知损害和痴呆筛查的量表，如简易智能状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）、阿尔茨海默病评定量表认知分表（Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subscale，ADAS-cog）、Mattis 痴呆评估量表（Mattis Dementia Rating Scale，DRS）等在认知功能评估中具有很强的语言依赖性，难以用于失语患者。不过，一些学者研制的认知功能筛查量表包含了非语言项目，以尽可能降低对语言的依赖性，有助于识别卒中后失语等语言交流障碍患者的认知损害。这些非语言依赖性认知功能筛查量表有些主要针对某些特殊人群（如儿童、聋哑人、受教育程度较低者），有些针对脑损伤后患者，有些则专门用于失语患者。现就这些认知功能筛查量表做一简要综述。 1 主要针对某些特殊人群的认知功能量表 1.1 Kohs 立方体组合测验 1920 年，Kohs 设计出 Kohs 立方体组合测验（The Kohs Block-design Test），旨在对一般智能进行评定。由于它是一种操作性智能测验，几乎不用借助语言即可进行，因此适用于聋哑人以及严重听力障碍者。Kohs 立方体组合测验包括 16 个立方体，每个立方体涂有红、白、蓝、黄以及红白、蓝黄各半的 6 种颜色，共 18 个模式图版，包括 1 个练习图版和 17 个测试图版。在测验前先由测验者摆成练习图版，然后让受试者自行摆成练习图版的图形，正确后开始测验，要求受试者仿照图版按次序摆成相应的图形。超过时间或失败时中断并进行下一项，连续 2 次失败或超时则中止测验。 国外的研究资料表明，Kohs 立方体组合测验可广泛应用于儿童、成年人、老年人以及脑功能障碍者的智能测查，且该测验与韦氏成人智力测查呈良好的正相关。国内王荫华等对 50 名无器质性脑疾病的中老年人以及 16 例急性卒中患者进行的 Kohs 立方体组合测验显示，该测验与长谷川痴呆量表（Hasegawa's Dementia Scale，HDS）和 MMSE 具有显著相关性，相关系数分别为 0.66 和 0.71，表明其的确为一种有效的智能测查工具。 Kohs 立方体组合测验具有简便、省时、无需语言介入、可计算智商等优点，尤其适用于文化水平不高的老年人、有语言理解障碍的失语患者以及聋哑人，值得推广应用。该测验的不足之处包括：（1）仅可作为轻度痴呆的筛查工具，鉴别中、重度痴呆的严重程度的价值相对较差；（2）得分与受教育水平呈正相关，但未进行不同文化水平的标准化以及制定相应的正常值；（3）与患者的视空间功能关系密切，顶叶受损患者的得分可能较低，缺少对其他认知功能的评估。 1.2 瑞文标准推理测验及瑞文测验联合型中国修订版 1938 年，英国心理学家 Raven 开发出一种非文字几何图形推理测验，即瑞文标准推理测验（Raven's Progressive Matrices，RPM）。1987 年，王栋等对其进行了修订，命名为联合型瑞文测验中国农村版（CRT-RC）和城市版（CRT-CC），并分别编制出全国常模。该量表由瑞文测验的标准型与彩色型组成，即由彩色型的 A、AB、B3 个单元和标准型的 C、D、E3 个单元合成 6 个单元 72 道题的测验。每个单元有 12 组彩色图案，每个图案均缺失一部分，缺失部分与其他类似图案混合在一起。测验时要求从这些混合的图案中选出缺失的部分，测评时间不超过 40 min。每正确完成一个记 1 分，否则记为 0 分。 联合型瑞文测验为非文字测验，配有彩色图案，适用范围广泛，5-75 岁人群均适用。目前，该量表已被多个国家修订和广泛应用，我国多个省市也制定了相应的常模。其优点是操作简单、使用方便，且较少受文化、种族和语言的限制。但是，目前该量表并未在失语症患者中广泛应用，且应用于视空间明显障碍患者时不能反映其真实水平，因此其心理测量学评价有待进一步研究。 2 针对脑损伤患者的认知功能量表 2.1 卒中患者智能状态检查量表 1989 年，加拿大学者 Hajek 等编制了卒中患者智能状态检查量表（Stroke Unit Mental Status Examination，SUMSE）。该量表由 29 个问题和 13 个分测验组成，可分别对定向力、视觉瞬时记忆、听觉瞬时记忆、临摹、注意力、近期记忆、远期记忆、推理判断能力、一般知识以及语言功能进行评估，专门用于检查卒中患者的认知功能。检查需耗时约 20 min，操作简单，可在床边应用。张瑛和陈俊宁在国内应用 SUMSE 对 66 例急性卒中患者的认知功能进行了评估，结果表明 SUMSE 重测一致性较好，与 MMSE 和长谷川痴呆修正量表（Revised Hasegawa's Dementia Scale， HDS-R）的相关系数分别为 0.808 和 0.809，其信度和效度均较高，能进行主要认知域的评估，是一种较好的卒中患者认知功能评定量表，可用于卒中后认知功能评定。 SUMSE 的优点是抛弃了语言和运动方面的检查，侧重点放在认知方面，尽可能避免了语言技巧和运动功能对测试结果的影响。因此，它对合并语言功能受损患者认知损害的识别具有重要意义，可应用于卒中后失语患者的认知评估。不过，目前该量表在国内尚缺乏大规模的临床验证。 2.2 洛文斯顿认知评定量表 1989 年，以色列耶路撒冷洛文斯顿康复医院的 Katz 等积累多年的临床实践经验，制定了洛文斯顿认知评定量表（Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment， LOTCA）。其评定内容分为 4 大类（定向力、知觉、视运动组织以及思维运作检查）共 20 项分测验。除思维运作中的 3 项检查为 5 分制外，均采用 4 分制评分。全套检查需耗时约 30 min。该量表问世后很快在土耳其和美国等多个国家推广应用。1998 年中国康复研究中心将其引入国内。该量表适用于各种脑损伤患者的认知功能评定，可了解患者定向力、空间失认、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、思维运作、注意力等多个认知域的损害程度。 Katz 等将 LOTCA 应用于脑血管意外患者的认知状况研究时，各类受试者重复测试的相关系数为 0.82-0.97，定向力、知觉、视运动组织和思维运作等各分测验的内部一致性检验信度系数为 0.85，且与正常人检测结果存在显著差异，表明成套测验 LOTCA 的敏感性较高，可用于筛查脑血管病患者的认知损害。我国学者先后开发了洛文斯顿认知评定量表（简体中文版）和改良洛文斯顿作业疗法认知评定量表（Modified Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment，MLOTCA），其信度和效度均良好。 LOTCA 是一种很有价值的认知损害评定量表。其优点是效度良好，检查内容较全面，特别是备有较多的参考图片以便在检查中替代指导语，尽可能地减少了语言理解障碍对检查结果的干扰或影响，使检查结果更为客观可靠。但是，该量表中的定向力检查部分缺乏相应的参考图片，使其指导语理解成为障碍，因此仅适合用于理解力损害较轻的运动性失语患者。另外，该量表在临床实际应用中是采用计算机软件编程的连贯性操作，不能有针对性地跳跃式进行；加之操作时间相对较长，且需要患者积极配合，使其在语言功能损害较重的失语患者中的应用受到一定的限制。 2.3 画钟试验 画钟试验（clock drawing test，CDT）是一种主要针对执行功能检查的单项测验，评价注意力集中和结构性失用，具有简便、易操作和重点突出等优点，完成时间为 10-11 min。目前已广泛用于认知功能评价，可检测受试者的理解能力、计划性、视觉记忆、图形重建能力、视空间功能、动作执行功能、数字知识、抽象思维、注意力等。常用的评分体系包括 Shulman CDT、Rouleau CDT 和 CLOXI，不同评分体系可反映大脑不同部位的损害。CDT 的优点是无需语言介入，可降低失语患者的语言依赖性；局限性在于易受教育和文化程度的影响。Ehreke 等认为，不应将 CDT 用于轻度认知损害患者的评价，因为其敏感性和特异性均较低。 2.4 简易神经心理学筛查量表 为了及时发现卒中患者是否存在认知损害及其损害程度，Lunardelli 等开发了简易神经心理学筛查量表（Brief Neuropsychological Screening BNS），评估内容包括言语、视知觉、记忆力、运用能力和抽象逻辑力，总分 68 分。他们将该表应用于 247 例正常人和 134 例脑损伤患者的研究显示，正常组 95% 在 61 分以上，只有 75-84 岁年龄段的评分结果与年龄呈显著负相关，其他各年龄组均在 64-68 分之间波动，差异无统计学意义；而脑损伤组得分均低于同年龄段正常组，均低于 60 分，表明 BNS 是一个敏感的认知筛查工具。BNS 语言项目中的理解力、命名和阅读能力与失语症检查量表的相关系数分别为 0.85、0.75 和 0.84。因此，BNS 既能初步评估失语患者的语言损害程度，又能评估相关的认知损害。其优点是耗时短，操作简单，能早期识别脑损伤患者的认知损害。 3 专用于失语患者的认知功能量表 3.1 失语检查量表 2003 年，德国学者 Kalbe 等针对失语患者相关认知损害的识别开发了失语检查量表（Aphasia Check List， ACL）。该量表分为 2 个部分：第 1 部分为由 7 个条目组成的语言评估，用于评定失语患者的语言功能，除语言的基本要素外，测评项目还加入了评估听理解的颜色图片测试和口语交流分级测试；第 2 部分为经过修正的包含 3 个条目的认知量表，测评项目为记忆力、注意力和推理能力。所有认知检测项目均采用图片形式以减少对语言的依赖性，整个测评时间约为 30 min。Kalbe 等在 154 例德国失语患者和 106 名健康人中应用了 ACL，结果显示，失语患者和对照组总分及所有子测验均存在显著性差异（P＜0.001），其截断值的判别率以及对失语患者认知损害的敏感性和特异性分别为 0.946、0.942 和 0.952，提示该量表在失语患者认知损害的识别方面敏感性和特异性良好。 ACL 是一个专门针对失语患者的评估量表，适用于各种病因引起的失语患者，不仅能有效评估失语患者的语言损害程度，而且还能对失语患者的认知功能进行评估。与其他认知量表相比，ACL 的最大优点是考虑到了失语患者的语言障碍，采用非语言性条目对认知功能进行评估，为失语症的评定提供了合理的补充。然而，ACL 也存在一些不足，如其认知测评条目虽能检测失语患者的认知损害，但却无法提供受损程度的详细信息。另外，ACL 目前尚未在我国经过修订和应用，因此尚不清楚该量表在我国失语患者中的临床应用价值。 3.2 完全性失语神经心理评定量表 1992 年，荷兰学者 Van Mourik 等制定了完全性失语神经心理评定量表（The Global Aphasic Neuropsychological Battery，GANBA）。该量表是一套专门用于评估完全性失语患者认知功能的神经心理学量表。由于临床上常用的认知量表对于完全性失语患者的可操作性很差，甚至无法实施，因此作者针对完全性失语患者的临床特点，选用了多个认知量表中对语言依赖性最低且操作相对简单的项日，包括注意力、记忆、一般智力、视听觉理解以及语言功能等 5 个方面。他们将其应用于 17 例完全性失语患者，结果显示，GANBA 的可操作性良好，所有患者均能完成测评，是一套有效的完全性失语认知评估量表。 GANBA 的优点是测评项目均排除了语言的干扰，更重要的是还能对认知损害程度做出初步评估和分级，以便制定个体化治疗和康复计划。然而，GANBA 的不足之处是还不够完善，如目前还缺乏大样本的信度和效度检验结果。 4 展望 VCI 最常发生于卒中后，是影响患者全面康复的重要因素。即使仅出现轻度认知损害，卒中患者院内死亡的风险也显著高于不伴认知损害的患者，卒中后认知损害评定的必要性也就不言而喻。作为 VCI 患者的认知功能评估手段工具之一，非语言性认知量表对于伴有失语的卒中患者有着更为重要的意义。目前这些量表尚未被广泛应用，其心理测量学评价有待进一步研究。
|
