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一名 64 岁右利手男性，出现步态不稳、视觉改变和全身无力。2 个月前，患者自觉视野内闪光感；2 周前开车时，间歇出现复视和视觉障碍，常错失转弯；这两周来，患者开始行走困难、不稳，自感肢体沉重。患者精细运动受损（求诊前 1 周，信封上贴邮票困难），不会做简单算术和理财，也不能使用电视遥控器。 上个月开始，患者活动时呼吸短促，因患有 COPD，患者长期咳嗽，但无咯血或哮喘；清晨开始频繁头痛，表现为弥漫性全头搏动性疼痛，服用非处方镇痛药后可即刻缓解。家人指出患者性格改变，易生气。 一、患者资料 既往史： COPD、 高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、 白内障、 空腹血糖受损 药物史：乙酰水杨酸，81mg/ 氟替卡松吸入，500μg/ 家族史 ： 无神经系统、心血管系统疾病和癌症的家族史。 过敏史： 无 个人史： 吸烟，60 二、体格检查
图 三、神经系统检查
精神状态 觉醒：患者神清，合作；反应无迟钝 定向：可定位人物、地点和时间 注意力： 可按正序拼出单词“world”，倒序错误，如“dloror” ；不能按序报出周一至周日，如“周日、周六、周二、周一” 语言：无错语，但偶尔发音含混伴口吃；音量和语调正常；给予一步和两步指令，左右侧无混淆 感情和情绪：患者愉悦，无躁动或激惹 思维过程：具有目的性和连贯性；抽象思维完整 颅神经 颅神经 I：嗅觉完整，患者可辨认出干燥咖啡粉的气味 颅神经 颅神经 颅神经 颅神经 VII：鼻唇沟对称，无变浅；微笑、鼓腮、眼睑闭合、皱眉均完整、对称 颅神经 VIII：双耳均可听见指摩擦音，左耳听音稍较右耳响 颅神经 颅神经 运动功能 运动功能：上、下肢肌肉围度增大，肌张力正常；无震颤或运动徐缓；手指敲叩和上肢环绕运动对称 肌力：采用
感觉功能 轻触觉：完整； 双侧同时刺激（同时对身体左右侧施加成对感觉刺激，如轻触觉）：无减退，但患者错将左腿当成左手，刺激右手时他说成是右腿 皮肤书写觉：身体左侧重度受损，右侧复杂结构辨认受损 实体辨别觉（无视觉和听觉信息时，通过触摸辨别手上的实体物件）：可辨认笔和梳子 Romeberg 反射 上肢：双侧肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌反射正常 下肢：双侧股四头肌反射减退；腓肠肌反射缺如；Babinski 协调性 指 镜像运动：能够模仿安装灯泡，双侧动作的节律完整 指 快速轮替运动：轮替运动障碍，如不能快速做前臂的旋前和旋后 步态 两腿分开支持面变宽，步态不稳；无辅助下，不能走直线 小结 精神状态：注意力受损，如不能按序报出周一至周日，倒序拼写错误 颅神经：同向偏盲，水平凝视受损，言语模糊，发音不清 运动功能：上下肢肌力和肌张力正常 感觉功能：双侧同时刺激试验有改变，皮肤书写觉减退，Romberg 反射：下肢反射减退，左足 Babinski 协调性：指 - 步态：步基宽，步态不稳 问题 临床上发现患者左侧同向偏盲（如图 2），则提示下列何种结构受损：
图 A. 左侧视神经 B. 右侧视神经 C. 答案：G 同向偏盲（homonymous hemianopia） 同向偏盲指患者双眼的左侧或右侧视野缺损。完全性同向偏盲以垂直视中线为界，涉及整个半侧视野，但可能存在黄斑回避（macular sparing）。 视觉通路 视觉缺损的评估与神经结构异常有关，第一步应对视觉通路进行定位。视觉通路（如图 3）始于双眼的视交叉前部（视网膜和视神经），在视交叉处汇合后分叉至脑的两侧，形成视交叉后部（视束，外侧，外侧膝状体，视放射和纹状皮层）。
图 3. 视觉通路。左图：Optic nerve：视神经；optic chiasm：视交叉；lateral geniculate body of thalamus：丘脑外侧膝状体；Optic radiation：视放射；occipital visual cortex：枕叶视觉皮质；右图：left eye：左眼；right eye：右眼；normal visual field：正常视野；lost visual field：视野缺损。 视交叉前部和视交叉受损 单眼视野缺损常提示视交叉前部受损（如图 4 和图 5）。
图 4. 视神经的结构损害引起损害单侧的视野丧失，左侧视神经损害致左侧视野缺如。
图 5. 右侧视神经损害致右侧视野缺如。 视交叉受损常引起双眼颞侧视野丧失（如图 6）。
图 6. 视交叉的结构损害引起双眼颞侧视野的偏盲。 视交叉后部受损 视敏度（visual acuity）正常的同向偏盲，是单侧视交叉后部损害的标志。脑结构损害引起的同向偏盲，损害部位可能位于视束（图 7 和图 8）、外侧膝状体、视放射（图 9~ 图 12）或枕叶的视觉皮质。引起同向偏盲的脑损害通常不影响视敏度。
图 7. 典型的视束结构损害引起非对称性同向偏盲，视野缺损的大小、形状和深度不对称。左侧视束损害引起双眼右侧同向偏盲。
图 8. 右侧视束损害引起双眼左侧同向偏盲
图 9. 左侧视放射下部（左侧 Meyer’s 环）损害引起的双眼右上视野的缺如
图 10. 右侧视放射下部（右侧 Meyer’s 环）损害引起的双眼左上视野的缺如。
图 11. 枕叶上部的结构损害引起对外侧下方视野的同向偏盲。左侧视放射上部损害引起的双眼右下视野的缺如。
图 12. 右侧视放射上部损害引起的双眼左下视野的缺如。 枕叶视皮质的单侧损害（图 13 和图 14）将引起对侧视野偏盲。因此，该患者的完全性左侧同向偏盲最可能是由右侧枕叶皮质疾病所致。
图 13. 枕叶视觉皮质的结构损害引起对侧同向偏盲。左侧枕叶视觉皮质损害引起双眼右侧同向偏盲。
图 14. 右侧枕叶视觉皮质损害引起双眼左侧同向偏盲。 额叶损害与视野缺损无关，当单侧额叶结构异常通过影响视神经而影响视野时，最可能的改变是单眼视觉受限。 问题 2 神经系统检查结果显示，随意性水平凝视异常，皮肤书写觉和快速轮转运动丧失；这些特异性结果提示以下哪三项脑结构的损害？ A. 杏仁核 B. 小脑 C. 额叶 D. 海马 E. 顶叶 F. 颞叶 答案：BCE
水平凝视 随意水平凝视涉及的神经通路较为复杂，始于额叶的前运动皮质，通过桥脑的展神经核、中脑的动眼神经核、动眼神经（颅神经 III），终于眼外直肌的支配。 皮肤书写觉丧失 顶叶损害是最为常见的原因。原发性周围神经感觉改变的患者，尽管没有脑损害，但因周围感觉异常，也会有皮肤书写觉的丧失。 快速轮替运动障碍和协调性的改变 该患者神经功能检查的结果与协调性的改变有关。患者协调性的评估是神经功能检查的重要部分。涉及协调性的过程有赖于小脑功能的完整。体格检查中步态、言语的异常以及随意运动缺乏协调性，均提示小脑功能的异常。 编辑： neuro202 |
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