咳喘的治疗（赵锡武）

中医历来论咳嗽，分为暴嗽、久嗽、玲嗽、热嗽、五脏嗽，上气咳嗽、食积咳嗽，肺燥咳嗽，以及肺痈，肺痿，肺胀．支饮，风水等，后世归纳为外感，内伤两类。

祖国医学认为肺为清肃之赃，喜温而恶寒，喜润而恶燥。其病理为：外感风邪舍于肺，其人即咳。肺主皮毛，·开窍于鼻，外邪侵入皮毛鼻孔而犯肺，此为病从外受。另外寒饮内受，伤肺亦致咳喘，此乃饮冷寒食人胃，从肺脉上至肺则肺寒，肺寒则内外合邪致病，故曰：“聚于胃，关于肺。”肺主呼吸，五气人鼻归于心肺故凡无形之气，有形之味及辛辣爆烈之嗅，皆能直接犯肺，反之肺部之邪也能由呼吸，汗液排泄于外。但肺感邪后即不宣达，鼻塞不通，胰理不开，肺邪不得外泄。此时必须宣达肺气，开发腠理使“澉然汗出而解”。从理论与实践中得知，寒邪、热邪，水邪皆能致喘，而三者又能互相转化。表寒不解则郁而化热，汗出不彻则水停心下，水遇热则化气气遣寒则化水。麻黄功能宜肺发汗，通过汗出，肺气宣达而腠理开，发汗之目的在于泄热、泄水、排毒。故凡因无汗所造成的病，大多可用麻黄治之。但用麻黄取汛也会给临床带来新的问题。若阳虚水盛者热必少，发汗不仅泄水而热也随之散发，使阳气更虚，甚者造成亡阳．故必须佐以温阳之剂，如麻黄附子细辛汤，即能泄水又能温阳，而不伤阳气。若热盛者，水必少，发汗泄热时，水也同时随之排出，甚者造成亡津液。故在用越婢汤、麻杏石甘汤等时，不但宜重用凉药配伍以助其清热之功，而且宜佐以甘寒养阴之品以增津液。盖喘咳之症在临床上治疗时，不仅须发汗，还应化痰，逐饮，利水。因气体由呼吸排出，液体由汗和小便排出。肺为水之上源，膀胱为水之州渎，喘者服麻黄，若汗出，则邪由汗解，若不汗出则小便增多、而由下泄。故麻黄为治喘之要药，汗者水之类，饮者痰之源三者均能致喘咳。

治喘应分辨虚实， “虚喘在肾，实喘在肺。。“有邪为实，无邪为虚’，所谓邪者指人身之“本无’，如风，寒、暑、湿、燥，火，饮食以及尘埃，毒气等．所谓虎者，指人身之‘固有’，而非以上诸邪．只是五脏六腑本身正气虚损以及疲劳过度，病后体衰等．所以中医书中有“治内伤复其所面有，治外感去其所本无”之说。

治疗总则是皆须宣肺，新感者宜清散，久病者宜温化。急性喘咳，多由外邪邪侵犯，重点在祛邪。慢性者多由正虚体弱、邪恋不去所致，老年尤甚，重点在扶正。平素不发作时，应固表扶正以防外感。病发作时去邪以治标，喘止咳停别应补正以治本。正虚邪盛时标本兼治，扶正以祛邪．始终重视治痰．

一、外感咳喘，大致分为风寒、风热两大类。

(一)风寒喘咳为麻黄汤证，以发热，恶寒，无汗而喘，浮紧，头痛，体痛，骨节疼庸等症为主)其主要证状为无汗。麻黄扬之作用即在于发汗，如汗得出则身觉温暖，恶寒消除，证皆随之而解。但是，若感冒而不恶寡，体不痛或脉沉弱者则木可用麻黄汤类方剂。若麻黄汤证兼见项背强急者可加葛根。

(二)风热或风温咳嗽，如麻杏石甘汤证，可用麻杏石甘汤或越坤加半夏汤。治疗多用辛凉方剂，但桑菊钦类不如麻杏石甘汤类疗效显著。因麻黄不仅取其发汗，且能开达肺气，再重用生石膏更能急清肺热以定喘，麻黄乃治喘之要药，临床见到重症喘者用麻黄有的能止喘而不见汗，有的使尿多而邪从尿利下。凡属新感暴喘或久病急性发作表现高热，咽痛，口渴、脉数，以及肺炎等急性传染病，均以本方合增液汤加银花，连翘、板蓝根、川连等药急清其热，可以缩短病程。

另外，小儿顿咳，乃热邪袭肺犯血。咳嗽逐渐加剧， 呈痉咳，日久不愈可转致肺炎或脑病等危侯。表现痉咳顿作，面赤胸 闷，气憋欲死，咳息吸气时可出笛声，痰稠不利，眼睑浮肿，日轻夜重。此不可轻视，当急治屯宜清热宣肺凉血，麻杏石甘汤加白茅根)生地，白芍，丹皮、百部、生侧柏叶、胆星。危重者可加局方至宝丹。据老友黄坚白医生谈油炸蚱蜢及油炸麻雀均有验效。

二，慢性咳喘，虚证居多，其中也兼有实证，但为数不多。多为老年病，久病、职业病。久病必虚，但本病非完全纯虚。在治疗时，重点在于补虚，或补正祛邪。但此与肾不纳气纯虚意喘本质不同。

(一)轻性痉挛性咳嗽，痰粘稠不易喀出，咳声嘶哑者，麦门冬汤加厚朴杏仁栝萎汤治之，

(二)湿性痰饮性咳嗽，略有浮肿，贫血，手足易冷、小便自利，无发热恶寒头痛肢酸之表证，故不用小青龙汤，可用苓甘五昧姜辛汤。

(三)胃咳：心下痞塞，肋下坚硬，大便秘结，频发咳嗽，各药无效者可用大柴胡汤下之，此即“腹满而喘病在胃”之证。

(四)酒湿咳嗽：酒客嗜洒日久，多于秋末冬初咳嗽兼见脾背胁腹挛紧而恶寒。用桂姜草毒黄辛附汤治之，年老者尤多用之。

(五)脾虚咳嗽；平素胃肠虚弱，咳嗽日久不愈者用六君子汤补之。虚弱小儿，脾胃虚弱易感冒而咳嗽不止者，以小建中汤加味治之

(六)肾燥脾湿咳嗽：上嗽下利，胃纳不利，胃纳不振，黑地黄丸治之．

(七)火郁干咳：火郁干咳而无痰者先以逍遥散发之，继以清燥救肺汤补阴清肺。

(八)喘息亦即哮喘：以小青龙汤主之，挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细恶寒嗜睡者麻黄附了细辛汤合用。脉微细恶寒嗜睡者麻黄汤附子细辛汤加黑锡丹治之。

(九)支气管扩张咳嗽：以千金苇茎汤、小陷胸汤、甘桔汤汤，葶苈大枣泻肺汤化裁合剂治之。

(十)肺原性心脏病之咳喘：主以真武汤合麻杏石甘汤加唐氏参苏饮治之。浮肿甚者加消水圣愈汤。兼见肝大腹水者以真武汤，越婢汤合剂加活血、利尿剂治之。

(十一）心咳即肺气肿咳喘：咳喘多年，胸闷气短咳逆倚息，胸呈桶状，指端粗大，偶咳兼心痛中医旧名心咳，即现代医学之肺气肿。乃因其多兼见心虚证象，宜用清代王旭高心咳治之。

临床对咳喘辩痰施治，亦为常用方法。

(一)痰黄者新感或新旧病新发作者均可用麻杏石甘汤合增液汤加银花、连翘等清热解毒药。

(二)树胶液状稀痰，听诊为湿性罗音者小青龙汤主之，烦躁者加生石膏。

(三)稠痰：喉中水鸡声，听诊为干性罗音者宜射干麻黄汤。 ．

(四)稀稠混合痰而听诊为混合罗音者，厚朴麻黄汤主之。

(五)泡沫痰而脉数心悸者，宜麻杏石甘汤合栝蒌薤白半夏汤及生脉散治之。

(六)脓痰：晨起量多，胸痛并有周期性吐血者，千金苇茎汤治之。

(七)肺结核之三层痰，以生脉散、麦门冬汤、竹叶石膏汤等方化裁治之。

(八）痰胶粘难出，量多，咳逆倚息，时时唾浊，坐不得卧者，可用《金匮》皂荚丸主之。

总而言之，外感咳嗽，先中肺而后传于他脏，以肺为本，他脏为标。病在表，寒证宜辛温宣散，热证则宜辛凉宣散，禁忌苦寒酸敛。药不宜静，静则留连不解，变生他病。当形病俱虚时则当补中气，配合和解，缓缓宣散。

内伤咳嗽，脏气受伤，病自他脏而后传于肺，以他脏为本，肺为标。病在内宜甘以壮水润以养金，药不宜动，动则虚火不宁，忌辛香燥热。

[附方]

黑地黄丸(刘河间方)

苍术一两六钱 泔水浸炒黑，熟地黄一两六钱炒黑存性，五味子八钱 淡干姜一钱 水小丸

·黑锡丹(和剂局方)

金铃子 胡芦巴．木香 附子、肉蔻、破故纸、沉香、茴香 阳起石 肉桂 黑锡 硫黄

小陷胸汤(张仲景方)

瓜蒌 川黄连半夏

参苏饮(唐容川方)

人参 苏木 主治郁血犯肺

消水圣愈渴(陈修园方)

金匮》桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加知母

心咳汤(王旭高方)

北沙参三钱 生石膏三钱·薄荷一钱 牛蒡子钱半 杏仁三钱 桔梗五分 甘草五分 麦冬三钱 半夏一钱 茯神三钱 远志五分 小麦五钱 痰多加川贝，咽肿去半夏，汗多加五味子。

[按] 此方原剂量较轻，临床宜酌情加量，原方中薄荷宜更改为麻黄一钱，沙参改为党参一两，将生石膏倍量，远志增为四钱，半夏增为四钱，麦冬增为五钱，茯苓增为五钱，甘草、牛蒡于均增为三钱，再加厚朴三钱。

赵锡武医疗经验