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(6)从芪芍桂酒汤到桂枝汤

 johnney908 2014-11-19
 在水气病的研究中,掺了2个黄汗病,其一为芪芍桂酒汤,其二为桂枝加黄芪汤。总的感觉是意犹未尽。两个黄汗病的方论也没有怎么论述,但是感觉到:从芪芍桂酒汤到桂枝加黄芪汤,仅仅是从芪芍桂酒汤中去了苦酒加“生姜、大枣、甘草”。是不是去掉黄芪就变成桂枝汤了?桂枝汤是不是应该是从芪芍桂酒汤到桂枝加黄芪汤到桂枝汤,这样的一个进化过程?而不是一开始就是桂枝汤,并把桂枝汤作为经方之祖?如果参考日本人“远田裕政”先生的研究成果:《金匮要略》成书早于《伤寒论》的理论来感觉,好像还蛮是这么回事的。思路不错,还是好好研究研究吧。
  看看原文:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,(何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之),宜芪芍桂酒汤主之。黄芪5两,芍药3两桂枝3两。
    黄汗之病,两胫自冷。(假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已反发热者,久久其身必甲错,发热不知者,必生恶疮,若身重,汗出已  轻者,久久必身膶,膶即胸中痛,)又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋驰痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。
   阳病,头痛发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。病人“脏无他病”,时发热,自汗出,而不愈者,(此卫气不和也,)先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
     三者的共同点是:表证发热汗出。不同点是黄汗病是身肿且汗是黄汗,而且渴。而桂枝汤没有。仅仅发热汗出。
     芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤的鉴别是:桂枝加黄芪汤的两胫冷,腰以上发热汗出,腰以下无汗。而芪芍桂酒汤的症状是全身皆汗。从原文的叙述中,我认为芪芍桂酒汤的证状比桂枝加黄芪汤的症状轻。桂枝加黄芪汤的症状应该比较的重,从全身发热汗出到上热下冷,上汗下冰冷。并且剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利应该是患者的病程时间长了,由于出汗多,人体的津液不足,所以仅仅上汗,同时下冷,说明正气已严重的不足;由于体液的不足所以小便也不利了。身痛重,表明身体不仅有水气,同时也有“湿”的致病因素。烦躁,虚证的烦躁,说明心脏的供血不足导致的。综上所述:芪芍桂酒汤应该是患者的黄汗刚刚开始的时候的对症治疗,此时不仅仅是表虚,由于汗是黄的,应该人体的血液上应该也有“障碍?”,所以用黄芪芍药桂枝加苦酒汤。一旦迁延不愈,患者的病患将加剧,经过一段时间的“正邪相搏”,导致患者的正气明显的不足,所以仅仅是上汗(汗也很轻微了),表虚依然存在,而两胫反而发冷,人体的津液不足润泽全身,导致了心脏缺血的烦躁。对于人体表虚、正气不足、津液不足而导致的症状,在芪芍桂酒汤的基础上去苦酒,加大枣、甘草、生姜。“大枣、生姜、甘草”这一组中药的配合,就是为了恢复人体缺失的津液,再加芪芍桂。
    回头再看看黄芪建中汤、小建中汤、黄芪桂枝五物汤:从用药上,桂枝加黄芪汤与黄芪建中汤仅仅倍芍药加饴糖。而黄芪建中汤出在《血痹虚劳》篇,并且是治疗“虚劳诸不足”的。所以桂枝加黄芪汤归入血液类也是有道理的。如此,把血痹虚劳篇也拿来一起研究,会很有意思的。所以先录原文:
     原文:血痹,阴阳俱微,(寸口关上微,尺中小紧,)外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。
    夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩(一作目眶痛),发落,(脉极虚芤迟,为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧,)男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。
    虚劳里急,悸衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。
    虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。
     血痹如“风痹”状,那么,风痹是什么?从陆渊雷先生的讲稿里,没有发现更多有线索,风寒湿三气杂至,合而为痹。关于“风痹”,我认为解释的比较牵强。我的感觉,风痹状应该是像“风水的外证一样,自汗、恶风,稍微有一点的肿”并且前面在论述“血痹”时也有相应的论述。连睡觉时被子的摇动产生的“风”都能引起,比喻患者的“恶风”更甚了。
   黄芪桂枝五物汤芪芍桂枝苦酒汤比较,前者的恶风甚以至于肌表麻痹了(连加被的微风就会生病,可见其恶风的程度了,呵呵),而后者的汗出甚且色黄而恶风微。共同点就是汗出恶风,少少的肿。
     桂枝加黄芪汤黄芪建中汤的比较:两者的药味比较是黄芪建中汤的比桂枝加黄芪汤加了饴糖,加重了芍药的量。所以我认为两者的治疗应该相近。桂枝加黄芪汤的主治应该是偏重于患者的表证:而黄芪建中汤不仅有桂枝加黄芪汤的表证,同时也有里正:腹痛,拘急。由于内外俱不足,所以原文写到:“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”。
     小建中汤就好说了,由于减去了黄芪,故认为恶风的状态没有那么的敏感,还是有;虚劳里急的症状倒是占到了重要的位置。  
而桂枝加龙骨牡蛎汤仅仅是“失精家,少腹弦急,阴头寒,男子失精,女子梦交”。说到底,还是虚劳,不过失精更严重,所以加龙骨牡蛎,如果不失精,虚劳证状轻的,桂枝汤就对症了,所以,桂枝汤归入虚劳类也是有道理的,由于人体正气不足导致的太阳中风,桂枝汤治疗,也说明桂枝汤为强壮类药。
     通过对黄汗、血痹虚劳两篇的对比研究,感觉到患者的症状应该很接近,患者体质的虚劳应该是其根本原因,虚劳的程度不同,或表,或里,导致症状各异,所以就有不同的对症用药。在研究时放在一起,会更有利于对比鉴别,加深印象,有利于临床。
                                      2010-02-25   初稿成
     桂枝配芍药后,好像应该主攻患者的“血液”方面了。桂枝汤去芍药后,主攻方向是患者的“水饮”上冲证。而桂枝汤就是患者的虚证,一定和血液有关。

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