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140928北京东文中医临证提升04 
修订日期：2014/11/29
圆机活法 好，那我们再往下说。请问大家，我们现在学习的这个，桂枝汤是治疗太阳表虚或者是太阳中风，那还有一个方子比如补中益气汤，我们说是治疗气虚发热。请问，补中益气汤的病机格局和桂枝汤，乃至刚才说的小柴胡汤，还有再造散，还有逆流挽舟的人参败毒散。这几个方子是有严格界定的吗？还是说它们有一个方向上的共性？ 我们当时考试的时候是要分得很清楚的，感觉是它们差一点点就会差很多的。但是等我运用到临床后，我的体会是，这些东西虽然看似不同的理论架构，不同的表述体系，不同时代的方子，它有共通的地方，在哪里呢？它们其实都是在中焦增加一点东西，然后方向是向上、向外，然后平平地托出一掌。 所以，如果有这样一个病理格局的病人，你辨为小柴胡汤证，我辨为桂枝汤证……虽然小柴胡汤没有桂枝汤那么醇厚、纯粹，已经有点杂了。或者用到人参败毒散就味道更复杂了，更不像名门正派了。或者说补中益气，偏于向上一点，但这几个方子进去可能都有效。 因为从药性、药势来看，它们的大方向是一致的。大不了这个病人，假设他吃桂枝汤最舒服，但吃了补中益气也会好，但是呢，他喉咙可能会有点肿，牙可能会有点疼，或者甚至有些过敏的症状，感冒是治好了，会再难受几天。 为什么？因为里面的黄芪补得太厉害了一点，但是总体方向还是对的，所以还是能好。小柴胡汤吃进去呢，也能好，好了以后呢，会觉得好像体质弱了一点、胃口差了一点、虚了一点。因为有黄芩，半夏。 但是我们哪个医生治病能达到那么纯粹，全都恰恰好，一点问题都没有呢？这就是我们的现实。作为一个临床医生，你在看病的时候能够把握好这个大方向，只要是这个大方向是对的，哪怕你的药物还没有练到那么精纯，还是会有效。 我再多说一点，临床上换药的问题。比如我开了个小柴胡汤。药房说，李大夫，真是对不起，今天有大夫把柴胡开完了，你要不找个药代一下。那我脑袋里就得想啊。 我们学过的是：柴胡者，少阳，干呕什么……可能会想到青蒿，对吧？甚至有人会想到香附，对不对？这都没有错啊。但是呢，青蒿，香附，或者是柴胡，它们是有它们的语境的，这个语境对应的其实是不同的体质，不同的神质，此为常也。我再说一下，现在是到了一个此为变也，还有一个什么？病机。 那什么样的情况下，柴胡有哪些药可以替代？假设这个人是小柴胡汤证，柴胡是把人体表面的一些残存的邪气疏导出去，中焦有郁结的余热也会堵住气机，所以有半夏、有黄芩，但是呢，他正气也不足了，所以有人参、有甘草，它的大方向还是要这样的。这就是小柴胡的路子。 所以，如果没有柴胡的话，用荆芥行不行呢？当然可以。防风可以吗？也可以。那我们用温病常用的苏叶、苏梗，可不可以？也可以。实在没有，我正好在农村，那我用杨柳叶，可不可以？可以。香菜也行。再不行，我拿葱白…… 这个时候，你先忘掉葱白是白通汤，少阴证，厥阴证，然后柳叶啊，是小儿透疹的，好像不行啊!这个是小柴胡汤证……怎么可以？ 其实，你先把这个方向定了就行。甚至，实在没办法，只有羌活了，或者只有麻黄了，怎么办？行啊，麻黄，一克。把甘草的量加大一点，我在剂量上再变一下，最后出来的那碗汤还是这样的格局，中间先化一化，然后托出去。只要最后出来的是这么一个东西就行。 这就是中药遣方用药，乃至配伍，乃至加减，乃至剂量的核心，这是一个活的东西。这在古代叫什么呢？这是一本古书的名字——《圆机活法》。 所以，历史上不同的方剂，其实没有严格的像我们考试那样的界定。这个考试的方法其实是把它人为的概念化，而且划得很清楚，彼此不相干。这个其实严重地影响了我们中医学生的临证能力。
时代，气运与神质体质 对于历史上不同方法的产生，很好理解，因为汉代的人、唐代的人、宋代的人，乃至明代、清代和现代，每一代都有不一样的气运和背景，以及随之相应的思想意识体系。举个例子，比如温病和伤寒到底有什么区别？其实就是一个气运和体质、神质的区别。所有的病都不要忘了气运，就是天地之气，还有体质、神质。 汉代的时候是什么？“气吞万里如虎”，“不教胡马度阴山”，还有“大风起兮云飞扬，威加海内兮归故乡，安得猛士兮守四方”，那个时候像我这样的，在汉代一定是类似于侏儒啊那种……那个时候的人是什么状态？那个时候，秦汉时期，它的长枪队，它的戈，它的矛，有的比这个桌子还长啊。你想象一下，骑在马上拿这么大的戈，或者是长枪，打个一天、两天、十天。现在的人在操场上军训跑一圈，两千米就死掉了。这就是神质、体质的区别。 第二，神质。那个时候人是什么人？视死如归。那个田横和五百勇士，说死就死了，这是什么样的人？那个时候有这么多什么考试，这些限制你的东西吗？没有。那个时候人的神气真的是通天彻地，一诺千金，大部分人都是可以心心相印的。 你不觉得那个时候哪怕是坏人、奸臣，他们都很痛快吗？现在的好人为什么一点都不痛快？还是一个气质和神质的问题。古人他的神，他的气，乃至他的体，都是相比于现代人要通达无碍的多，所以那个时候，他非得用麻黄，非得用细辛。 到了宋代，喝酒的人，来！五斤牛肉，六斤酒，一顿把它干掉了。 然后从明代开始，所有的兵器都收掉了，对不对？不准出海。 到了清代是什么样的人？清代，很多东西都先推倒重来，把祖宗的传统都割掉，弄根辫子，然后科举考试，然后文字狱。到了清代，不准带兵器，有段时间甚至不准练武术。 从那以后，什么肝郁气滞，肺气不宣，脾气不用，肾气不固……全有了，心气不开啊，然后失意夺志的人太多了。失意夺志就会心肾两虚嘛，身心的小宇宙转不动了，直接就是少阴病。 乃至到了现代，现代的人，说实话，一般的人，能在少阳体质已经很不错了，大部分都是太阴体质、少阴体质。 在座诸位最近一年有发过高烧吗？最近三年能烧到39度而无所苦吗？《伤寒论》里边经常写着嘛，寒热往来，两日三日无所苦。无所苦就是说你的神很定，格局很好，下焦气也有，身体确实在斗争，但是无所苦。这种情况需要去看中医吗，看西医吗，需要喝汤药或者输液吗？都不需要，邪正自己在斗争。现在人没有机会烧那么久了，这就是一个度的问题。 所以麻黄啊，桂枝啊，尤其是麻黄和细辛，是好药，可用的机会不是那么多了，只好用柔一点的了。 比如说我二十三岁毕业，也就是二十年前，在北京头五六年，麻黄细辛用得很多，而最近几年真的是温病派的人多了很多。人就是这个人，气就是这个气，心也就是这个心。不再有气吞万里了，没有了。所以要考虑这个问题。
圆运动与内外互感 我们可以简单地就是总结一下。就是古书上说：“一气流行，无所不至。”不管是下焦气，还是中焦气，还是三焦气，其实都是一个气。乃至外面的风寒暑湿燥火，乃至你吃的所有的饮食，还有每天我们日常生活当中遇到的所有的人、事、物，以及被这些引动的喜怒忧思悲恐惊，其实都是在一个神气互感的状态。 它为什么不说神气互换呢？互换的意思就是交换。互感呢，比如说，我记得最开始我们国家发射第一枚运载火箭的时候，是我们的一个海洋船叫向阳号，开到南太平洋，是遥感技术。什么是遥感？就是远距离的感知。 感知是超越时间和空间的。最简单讲，天上的星星，其实跟我们真的是有关系的，问题是你能不能感觉到。这个人看你一眼，或者他在想你，这个力量是很强大的，你能不能感觉到？或者说你有一个念头，这个念头在你死后，力量还会在那里，你能不能感觉到？ 这个部分，对于古人来说是一个常识。就像我们现在知道银行利率啊，美元跟欧元怎么比啊，这都是现代人的常识。比如书画里面，有它的气有它的神，音乐里面也有，中医里面也有。 那么，“一气流行，无所不至。”我们其实看的就是这么一个圆。所以，圆运动的重点，要去体会这个东西，之所以生病就是因为它布散不圆了。在身体上，精神上都是这样。 举个例子啊。比如说刚才王大夫很尊重我，称呼我大师。假设啊，比如未来三年，一直都有人尊我为大师，慢慢地，不管我自以为或者不以为，这会出现一个什么状态呢？就有点像一个长期喝酒或者吃黄芪、鹿茸这类补药的人，气就容易飘起来。所以不光吃药会有偏差，外界回应你的，或者你自己的某个固定的想法都会导致某种偏差。 所以为什么中医特别重视七情，七情虽然讲起来很简单，喜怒忧思悲恐惊，但是你要去体会里边，太丰富太丰富了。而这个体会不光是在日常生活当中去观察，还需要打坐、还有站桩，这两样东西，在比较静的时候，你就比较容易能体会一个念头，一个想法，你身体的气马上就不圆了。而且你站桩站久了，本来很舒服的，心中起了一念，马上气就“轰”一下跑到外面去了。脸就热热的，这就是开啊，这就是差不多跟喝了麻黄是一样的呀。那如果一个人一直是在这个“思想麻黄”的状态，他的气就一直在外面，里面就虚了嘛。 假如说有个人坚持不懈做大师十年，那这个气就是顶在上面的，那肯定有一天需要吃点人参加黄连、黄柏了，或者需要放放血。其实就是一个方向而已。苦降，苦泄，都是一个方向。《黄帝内经》说“神有余”可以刺血。 中医的治疗方法，也要体会一种“取其意”的意象。包括古人的书画，它有个内在的一个意境。但这个是需要我们去体会的。这就叫“会意”。
形气相得，脉证相合 我们再总结一下，诊断治疗时，最重要的是要先体会一个人的神，他是定还是不定的？他的神如果是不定的，他的气就是乱的。然后，定其实就是什么？定就是阖啊。不定其实就是开或者散。 然后再看气，你看他的走路啊，神色形态啊，言语行为啊，乃至摸他的脉。先忘掉二十四脉，先不要想通过把脉知道你子宫肌瘤长在左侧！这个即使达到了CT的水平，对用药、用针有多大意义呢？ 因为中医治疗的重心，是气的运化。即使把出来哪里有个瘤子又怎么样呢，有特异功能的人，打坐能入静的人，都能看到，都能做到。 对于初学者，没有必要花太多的精神在把出病上。从临床诊疗来说，这不是主要的方向。把脉最重要的是先搞清楚浮沉，先搞清楚气之盛衰，其实就是八纲，这是最重要的一个。 我们学过，“盛者，实也；衰者，虚也。实者，开也；虚者，阖也。”“实者开也”是说当一个人他有气的时候，即使有邪气也是什么趋势呢？邪外出的趋势。虚就是邪入的趋势。 对于把脉来说，浮啊、沉啊、动啊、数啊，这些概念其实都可以先不管它。你就感觉他里面“有货没货”，你这么来想脉就很好理解了。就像一个人，你观察他说话做事，跟他的真实情况是否相符。你看，这又是一个内外、表里、阴阳、标本，还是这个东西。 那相符合的话，中医里面叫什么呢？叫形气相得，脉证相合。 你看看这个脉里面是大还是小？里面是紧还是松？里面那团气它是要往外张，还是往内收？你去体会这个东西。同时看他的病情是不是与这个趋势相应，他的体质，神质，是不是与脉，与病情相应。 就像你跟人聊天，你能体会到，他是准备说话了，还是说不想说话。是勉强的说几句，不得不说，其实心虚害怕，不敢多说；还是里面有很多东西，压着开不出来。后者就是淤滞，需要开。前者需要安神定志，就是阖。 这都是我们日常生活中随时都在用的东西。包括平时你能注意到，说了这句话对方就有些紧张了。这就是开阖，这就是神气。从这些部分去体会它。
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