宽QRS波群心动过速的鉴别诊断

宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
一、重视临床资料有助于鉴别诊断：
1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。
2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：
平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。
3．刺激方法应用：
刺激迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走刺激改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。
4．药物：
异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。
5．血流动力学改变：
明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。
二、体表心电图：
1．QRS波群宽度：
QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。
2．额面电轴：
一般认为电轴越左偏室速可能性越大。宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。
3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：
1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：
①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR形，提示为室速。
②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。
2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：
①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。但由于激动可由右束支迅速传导至左室希浦系统，所以这一初始微量也可能保留。因而，在室上速伴左束支阻滞或差异性传导时，其V1导联QRS波群呈rS或QS形，初始r波窄小，S波迅速、平滑下行到波谷。如果V1导联QRS波群表现为较宽的寝初始R波（时限>30ms）及较深S波、S波下行支缓慢，则提示室速。以下几点更支持室速：①V1导联初始R波越宽或伴有切迹；②S波下行支有切迹；③V1导联R波幅度比窦性心律时增高。
②．V6导联QRS波群形态特征：室上速伴左束支差异性传导或阻滞时，V6导联QRS波群初始的q波消失，呈RR′或单相R形；而室速时多为QR、QS、Qrs或Rr′形。
3）．束支阻滞图形与电轴的结合：
①．宽QRS波群呈左束支阻滞图形伴电轴右偏，几乎均为室速；
②．宽QRS波群呈右束支阻滞图形伴正常心电轴，很少为室速，多支持室上速。
4．肢体导联QRS波群图形：
若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联QRS波群均为负向波，支持室速，其电轴在右上方也支持室速。
5．Q波：
当宽QRS波群心动过速有Q波时提示心肌梗死后室速，表明有陈旧性心肌梗死，因此空前未有性心律时也存在Q波。但应注意假性q波的存在，假性q波可发生在房室折返性室上速（AVNRT），逆行P′波落在QRS波群初始部，形成假q波（尤其在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。
6．房室分离：
房室分离理室性心动过速诊断最有用的心电图特征，室速中约有20%-50%可出现完全性房室分离，其敏感性为20%-50%、特异性为100%。
但宽QRS波群心动过速中，P波常因若干条件的影响不易辨认：①心率：心动过速频率赶快，越难找到P波，因为心动过速时心室舒张期缩短，P波重叠在QRS波群或T波之中。②记录心电图的长度：即使心率较慢的室速，仅仅慷数个心搏，有进也不易看到P波，因此临床上常需记录足够长的心电图分析有无房室分离。③临床经验与水平：经验丰富的医生，又能能阅读心电图，则可发现P波。为清晰显示P波，可以改变肢体导联电极位置进行记录。如采取“Lewis leads”，将左右上肢导联电极分别放置在胸骨旁两侧对对应的不同水平面或胸骨前后记录心电图，此时P易于看到，与同步记录的其它导联进行比较，有助于判断与QRS波群的关系。
宽QRS波群心动过速， 判断高度室关系对鉴别诊断极为重要。室速时敲门房室关系可有四种表现：①完全性房室分离。P波与QRS波群各自成节律，两者完全无关。多表现室率大于房率，室率由心室控制，房率由窦房结控制。但少数了民可为房率大于室率，房率由心房控制（房扑、房颤等），室率由心室控制，在房室结形成干扰性房室分离。但室速与房颤并存时，房室分离难以判断，此时食管心房电图或心内电图有助鉴别②室速中15%-20%有二度室房阻滞（2：1室房传导或文氏型室房逆传）；③室速中约30%呈1：1室房逆传，心室率越快了生室房逆传的机会越少。应用迷走刺激或腺苷等措施造成房室阻滞可显露P波，利于室速诊断。④心宅基地到夺获。偶有室上性激动传入心室，QRS波群变窄而正常化，为完全心室夺获；或室上性（多为窦性）冲动与心室冲动同时激动心室形成室性融合波，为部分心室夺获，此时QRS波群形态介于窦性搏动与室性搏动之间。如果有明确的室性融合波，可确定室速诊断。
7．QRS波群时限：
心动过 过时QRS波群时限短于窦性心律伴束支阻滞时QRS波时限，多为室速，但发生率<1%。当宽QRS波群心动过速的束支阻滞形态，与窦性心律时的速支阻滞形态不同或完全相反，就诊断为室速。因为原不一侧束支阻滞，心动过速时又出现另一侧束支阻滞（阻滞形态改变），形成完全性房室阻滞，若为室上性激动，则无法下传激动心室。
8．Brugada提出：胸前导联QRS波群均无RS形，支持室速；如呈RS形，R-S间距（从R波起始部到S波谷底）>100ms也支持室速。
9．QRS波群电交替：
QRS波群电交替定义为两种幅度的QRS波群交替出现，其振幅差值>0.1mV。多个导联同时出现电交替常为AVRT，室速时仅有少数导联出现电交替。QRS波群电交替的发生机制为：①2：1的室房逆传所致P波与QRS波群叠加所致；②由于2：1逆传引起的心天之骄子充盈交替性改变所致；③微小的QRS波群电交替可为希-浦系统的病变所致。
三、Wellens方案：
1．体格检查发现房室为离的体征，如第一心音强弱不等，戏静脉大炮波等到，均有力支持室速诊断。心动过速时心电图出现房室分离，应考虑心动过速为室性起源。
2．心动过速时出现心室夺获和/或室性融合波，可确定诊断为室速，但其出现率甚低（约5%）。
3．QRS波群呈右束支阻滞图形，且心室率大于170次/分者，有利于室上速伴差异性传导的诊断，不支持室速诊断。
4．室速的节律通常是规则的，如果宽QRS心动过速的节律不规则，应考虑心房颤动伴室内传导障碍（室内差异性传导或束支阻滞），以及房颤从房室旁路下传的可能。
5．患者既往无束支阻滞病史，亦未应用抗心律失常药物，心动过速时QRS波群时限大于0.14s者，高度提示室速。
6．宽QRS波群心动过速额面电轴左偏，有利于室速诊断；电轴不偏听偏用于室上速的诊断。
7．心动过速呈右束支阻滞图形，V1导联QRS波群呈单相的R波或呈双相的qR、QR、RS波形者高度提示室速。V1导联QRS波群呈三相波形者，室上速和室速都可见到。若V1导联Q的三相波呈rSR′或M型者，室上速的可能性大。若V1导联QRS波群呈三相波，而Ⅰ、V6导联QRS波群初始部有q波（提示正常的室间隔激动），也提示室上速的可能性大。另外，V1导联呈三相波，若伴有电轴左偏和V6导联R/S比例小于1，提示室速（若窦性心律时QRS波群顶峰有明显切迹）者见于室速。
8．宽QRS波群心动过速呈左束支阻滞图形者，只有V6导联有助于鉴别，V6导联呈QR或QS波，提示为室速。
9．如果V1-V6导联的QRS波一致性的都向上的，或者是一致性的都向下，则高度提示室速。
四、Brugada方案：
1．Brugada四步法：其总的第三性为98.7%，特异性为96.5%。
第一步：胸前导联QRS波群形态均无RS形，为室速；否则进行下一步。
第二步：胸前导联QRS波群形态有RS形，其中有一个导联的RS间期（R始点至S波谷点）大于100ms者，为室速；否则进行下一步。
第三步：有P波与QRS波群分离者，为室速；否则进行下一步。
第四步：V1和6导联的QRS波群形态符合室还图形者，即QRS呈右束支阻滞型时，V1导联呈R、QR或RS（单或双相），V6导联R/S<1、呈QS；QRS呈左束支阻滞型时，V1或V2导联R波时限>30ms或RS间期>70ms，S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR形。
如果上述四步法不沿不能能宽QRS波群心动过速为室速还是旁路前传的房室折返性心动过速，可进行下述Brugada三步法。
2．Brugada三步法：
第一步：V1-V6导联以负向波为主者，这室速，否则进行下一步；
第二步：V2-V6导联有呈QR形者，为室速，否则进行下一步；
第三步：房室分离者，为室速，无房室分离者为旁路前传房室折返性心动过速。