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“ 宽QRS心动过速的诊断和鉴别比较困难，常用的方法有Brugada四步法、aVR导联四步法、RWPT算法、肢体导联QRS波反向法、室速积分法等多种方法，本文为”宽QRS心动过速Marriot's诊断与鉴别诊断五步法”，包括是否规律、了解临床状况、识别P波与心室率的关系、RS形态学及QRS波群形态学等。” 在评估宽QRS心动过速（WCT）中必须考虑的诊断和鉴别诊断有：室性心动过速（VT）、希浦系统异常的室上性心动过速（SVT）、逆向性房室折返性心动过速、心室起搏、心电图伪影以及药物效应或电解质异常等原因。 01 — 第一步：规律还是不规律？ 在详细分析各种心电图之前，人们通常首先注意到的是节律的规律性。心室颤动或多形性室性心动过速通常是不规则的，而单形性室性心动过速通常是规则的。QRS形态与窦性心律相同时的规律节律有可能是室上性心动过速（SVT）。室性心动过速（VT）在起始时可能有些不规律；如果高度不规律，尤其是血流动力学稳定，不规律的WCT通常是合并束支阻滞的房颤或房扑。
02 — 第二步：了解临床状况 虽然心电图特征对鉴别室性心动过速与其它原因引起的WCT非常有帮助，但患者的临床表现同样具有预测性，应该是分析规律性WCT的第一步。通常，WCT中80%是VT，有心脏基础疾病，如心功能受损或已知冠状动脉疾病，VT的可能性增加到90%以上。虽然误差很小，但准确的诊断是必要的。在实际为VT，但按照SVT治疗的一项研究发现：几乎所有治疗不准确的患者都会出现明显的血流动力学后果，主要是由于钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂的使用。 03 — 第三步：识别P波及其与心室节律的关系 房室分离 根据室性心动过速的定义，室速起源于心室，而且可以逆行至心房；心房也可以与心室完全分离（参见房室分离原因分析），心房波通常是窦性心律。当心室的频率更快且与心房的节律分离时，心室的节律几乎总是室速。
间歇的不规律性—融合和夺获 当VT的形态每一跳都持续不变时称为单形性室性心动过速。当恰好在间歇的部位有一个窄QRS波群，最有可能的原因是：如果心房传下来的激动（常为窦性激动）落在心室的反应期发生了心室夺获；心室夺获意味着整个QRS波群均由一个竞争的心房激动下传心室。如果在心房激动下传时，室性异位激动又几乎同时激动心室的另一部分，则产生室性融合波。如果证明心室夺获或室性融合波的存在，几乎可以肯定为室性心动过速。然而，VT中很少看到心室夺获或室性融合波，且通常在较慢的VT中存在（<160bpm）。有报道33例持续性室性心动过速中只有3例出现了融合或/和夺获。
房室有因果关系—室房逆传 当心房和心室有因果关系（室房逆传）时，存在一个特定的心室与心房的比率，比如1：1、2：1或3：2等。下图A中VT中1：1室房逆传被室性早搏（箭头）终止，或者被异常的室性早搏或房性夺获。图B中非持续性室性心动过速期间最初时为可变的室房逆行传导，随后，VT重整，发生了1：1室房逆传。
04 — 第四步：RS形态学 无RS模式 当任何胸前导联均无RS模式，强烈提示VT，但敏感性较低（21%）。
RS存在的模式 胸前导联从R波起始到S波最低点的时限>100ms，特异性为0.98，敏感性为0.66。当QRS波群与T波前肢融合时的快速心动过速，QRS起始是很难测量准确的。此外，随着旁路传导和延长QRS时限的药物应用，SVT也会出现RS间期增加。
05 — 第五步：QRS波群形态学 右束支阻滞模式 检查V1导联 像右束支阻滞的终末正向波一样，VT在V1导联终末正向波提示：左心室激动在前，右心室激动在后。VT起源于左心室。
检查V6导联 V6导联呈QS形态，在左或右束支模式的VT中都有价值。 V6导联R/S<1模式，伴有肢体导联明显左偏时，是VT的指征。
左束支阻滞模式 检查V1和V2导联 像左束支阻滞时V1导联的终末负向一样，这种模式的VT右室激动在前，左室激动在后。左束支阻滞模式的VT起源部位为右室或间隔。
Kindwall等按照上图标准评价的VT或SVT伴差传的患者，进行腔内描记，预测准确率为96%。
检查V6导联 “左束支阻滞型“室性心动过速”在V6导联可呈QRS波形或qR型，但是较少见。
小结：
（本文为孟晓晖译自《Marriott's Practical Electrocardiography, 13rd Edition》） |
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