久经论证和推荐的降压药

       时值金秋，世界心血管和高血压学界也迎来了硕果累累的时节：2009 年美国心脏病学会（ACC）、美国高血压学会（ASH）、欧洲高血压学会（ESH）及欧洲心脏病学会（ESC）年会均已如期圆满闭幕，各大指南的更新方向也引起了最广泛的关注，高血压治疗相关研究结果的公布也为药物选择和应用提供了更多的参考。通过这些指南发展历程的回顾和对其更新方向的解读，我们不难发现，不论是单药还是联合治疗，钙拮抗剂（CCB）在降压治疗中均具有不可替代的作用。
       更新方向之一  从序贯阶梯治疗向个体化治疗发展，为适合的患者选择最适合的药物
       在这方面，早在2007 版 ESH/ESC 高血压指南就已明确，CCB 作为基础降压药，优先适应证从原来老年单纯性收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化、妊娠妇女继续扩大了三种适应人群，即左室肥厚、冠状动脉粥样硬化和黑人高血压患者，这使得CCB具有最广泛的适应群体，同时具有广泛联合空间，是优化联合方案中的重要药物。而美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第七次报告（JNC-7）也将CCB列为唯一没有绝对禁忌证的一类降压药物，认为其适用于不同高血压患者，尤其是高血压合并冠心病的高危因素及糖尿病患者；中国高血压指南推荐其适应证为老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心绞痛、外周血管病、颈动脉粥样硬化及妊娠者。
       更新方向之二  为提高降压达标率，联合治疗是必然之选，而具有充分循证证据的药物将成为联合的配伍
       关于如何选择药物的联合方案，基于最近一些临床试验如ACCOMPLISH（对收缩期高血压患者联合治疗减少心血管事件）研究、ONTARGET（替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究）研究等，ESC 2009 年指南将着眼于CCB与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及利尿剂的联合，将以CCB基础的联合降压治疗方案提上了更有力的推荐等级。而新JNC-8 指南也将更强调ACEI+CCB的临床获益，ACEI+ARB 在降压治疗联合用药的地位可能会进一步削弱。
       既往也有许多临床试验验证了以CCB为基础的联合治疗方案的疗效和获益。如采用以非洛地平缓释片为基础，联合β 受体阻滞剂、ACEI等多种降压药物的高血压最佳治疗国际研究（HOT-Plendil 研究），采用 CCB联合ACEI的ASCOT（央格鲁-斯堪的纳维亚人心脏事件研究）研究，CCB 联合ARB 的 NICE（硝酸酯类与充血性心力衰竭研究）、ADVANCE（糖尿病和心血管病行动：百普乐及达美康缓释片对照试验）研究， CCB 联合β 受体阻滞剂的 INSIGHT（作为高血压治疗目标的国际硝苯地平缓释片干预研究）研究，以及在中国进行的 CCB 联合多种降压药的 HOT-China 研究和FACTS（非洛地平联合治疗研究）研究等，都显示了良好的降压疗效。因此，在降压联合治疗方案当中， CCB 重要地位毋庸置疑，多项大规模随机研究也证实，对于高危/极高危高血压患者，联合用药能够更好地降压达标，大幅度降低心脑血管事件发生率及死亡率。
       更新方向之三  重视靶器官损伤这一心脑血管风险以及心血管疾病并发症的发生
       这是既往指南及未来各大指南继续关注的重要问题。高血压治疗的目标不仅是降压，高血压所带来的靶器官损害往往使患者预后恶化，尤其心血管疾病如心梗、卒中等心血管事件的发生。基于心血管并发症方面的考虑，钙拮抗剂尤其长效二氢吡啶类CCB 无疑具有不可替代的地位。
       在高血压高发的中国，长效二氢吡啶类CCB 被证实可以明显降低各心血管事件： FEVER（非洛地平降低心、脑血管并发症的研究）研究是迄今为止我国规模最大的高血压综合防治研究，入选10426 名老年高血压患者。研究证实，在给予小剂量氢氯噻嗪（HCTZ）(12.5 mg/d)的基础上，加用小剂量CCB 非洛地平缓释片(5 mg/d) ，与安慰剂组比较血压仅多下降4/2 mmHg，而主要终点致死和非致死性卒中与安慰剂相比下降了27％，心血管事件、心脏事件、死亡率等次要终点也有显著下降。
       在心血管预后方面是否具有获益呢？关于这个问题， ACC 2009 年会上公布的一项荟萃分析给了我们答案：分析结果表明，CCB 相对于安慰剂可降低心衰、卒中以及心梗的风险。更重要的是，CCB 相对于其他药物，还可降低心血管死亡和全因死亡的风险，并且其轻微降低总体全因死亡发生风险的获益主要来自于长效二氢吡啶类CCB。同时，二氢吡啶类CCB 可显著降低高血压患者的卒中风险[OR： 0.85，（95%CI：0.80～0.90）]，此预防卒中的作用相对非CCB 类降压药物同样具有显著优势[OR：0.86，（95% CI：0.82～ 0.90）]。我国为脑卒中高发国家，卒中年发病率为185～219/ 10 万人，每年有200 万人新发脑卒中，目前有存活的脑卒中多达700万人，卒中还可使2/3 的患者致死或致残，同时我国卒中复发率高居全球第一位。能够降低卒中风险的药物无疑对我国高血压患者具有额外的特殊意义。
       历来的研究结果表明，二 氢吡啶类CCB 降低心血管事 件风险的确优于非二氢吡啶 类，这是药物研发和临床实践 不断进步的结果。在二氢吡 啶类CCB 中非洛地平缓释片 在降低心血管事件风险方面 更具优势。同样从ACC 2009 年会上这项关于CCB 的荟萃 分析我们可以看到，非洛地平 缓释片相对安慰剂显著减低 主要心血管事件风险达31% [0.69(0.60～0.80)]，降低卒中风 险达30%，[0.70(0.58～0.85)]， 并可显著降低心肌梗死风险 达31% [0.69(0.60～0.80)]。非 洛地平高选择性作用于外周 血管，其血管/心脏选择性为 118∶1，降压剂量同时不影响心 室收缩。这种高度血管选择 性的独特药理作用保证了更多心血管获益。
       综上所述，循指南更新的精神，采长期的临床经验，纳丰富的试验证据，CCB在高血压 治疗中的地位可谓日益巩固。CCB具有广泛的适应证，为单药治疗高血压提供了安心的 选择；在需要联合治疗的患者中，CCB可与利尿剂、ACEI和ARB联合有效降压，提高达标 率；同时，无论在单药还是联合治疗时，CCB均能显著降低心血管事件。另外，基于中国患 者的多项试验如中国老年收缩期高血压试验（Syst-China）、上海老年高血压研究 （STONE）、成都高血压干预研究（CINF）和FEVER研究等为中国患者的药物选择提供了最直接最有说服力的参考。二氢吡啶类长效CCB应成为临床医生降压治疗的优选之一。