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SPC是实现强化降压治疗的重要手段，能有效控制血压，降低心血管事件发生和死亡风险，或许可以作为空气污染较严重地区的优选降压方案。 PM2.5指颗粒直径≤2.5 μm的颗粒物（particulate matter，PM），其浓度是衡量空气污染程度的重要指标，除导致呼吸系统疾病之外，还可能损伤心血管系统。 根据全球疾病负担（GBD）估算，全球有900万死亡人数可直接归因于环境污染，中国因室外PM2.5污染导致120万人过早死亡[1]。2017年我国以PM2.5为首要污染物的天数占重度及以上污染天数的74.2%[2]。 短期PM2.5暴露显著升高心血管疾病死亡率，对110项研究的荟萃分析表明，PM2.5浓度升高10 μg/m3，心血管疾病（CVD）相关死亡率增加0.84%（95%CI 0.41%-1.28%）[3]。 长期PM2.5暴露进一步升高心血管疾病死亡率，阜外学者2020年发表了一项研究，纳入116972例China-PAR 项目中无心血管疾病人群，从2000年随访至2015年，研究利用卫星遥感反演技术，评价人群大气PM2.5长期暴露水平，发现PM2.5年平均暴露浓度每增加10 μg/m3，急性心梗发病率和死亡率分别增加22%和51%，卒中发病率和死亡率分别增加13%和11%[4、5]。 美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）均发布了声明，指出PM2.5暴露是导致CVD相关发病率和死亡率升高的可控因素，中国心血管病报告也将大气污染列为心血管病的危险因素之一，明确指出PM2.5 与心血管病关联密切。 PM2.5通过多种机制升高CVD风险，如诱发氧化应激、促进炎症反应和细胞因子表达增加，也可引起应激激素水平显著上升，促进血压升高、炎症反应等现象。PM2.5暴露增加与接下来几天的收缩压和舒张压升高有关，PM2.5暴露每增加10 mg/m3，收缩压或舒张压升高1-3 mmHg。长期暴露与血压慢性升高有关，PM2.5浓度每增加10μg/m3，高血压患病风险增加11%（HR，1.11；95% CI，1.05-1.17）[6]。 SPRINT研究是一项多中心、随机、非盲试验，共纳入9361例年龄≥50岁，收缩压（SBP）≥130 mmHg，至少伴有一种其它心血管危险因素的患者[7]。 随机分为强化降压组(目标SBP＜120 mmHg)和标准降压组(目标SBP＜140 mmHg，在135-139 mmHg之间)。研究原定的随访时间为5年，在中位随访3.26年，强化降压组主要终点及全因死亡发生率较对照组分别显著降低30%与25%，强化降压获益显著而提前终止试验。 此次美国心脏病学学会（ACC）年会发布了SPRINT研究最新的一项事后分析[8]，通过入组患者的邮编确定所在区域，基于卫星监测数据匹配不同区域PM2.5水平，分析PM2.5水平与强化降压获益是否存在关联。该研究总共分析了9,286例患者，其中1,310例患者所在区域PM2.5超过美国环境保护局（EPA）标准，平均PM2.5为9.5μg/m3。（图1） 图1：SPRINT研究PM2.5数据获取、研究中心分布和PM2.5水平分布 研究结果显示，PM2.5越高，强化降压治疗的获益越大，与最低五分位相比，最高五分位的PM2.5水平暴露患者强化降压治疗获益幅度更大，首要终点事件降低风险达47%，卒中风险降低66%，急性冠脉综合征（ACS）风险降低64%，证实了强化降压能够降低空气污染导致的心血管事件和死亡风险，而且暴露在空气污染越严重的患者，从强化降压治疗中的获益将显著。 图2：不同PM2.5水平强化降压和标准降压终点事件HR 单片复方制剂（SPC）发挥药物的协同机制，能强效降低血压和尽快实现血压达标，服用方便，显著改善治疗依从性，是实现强化降压治疗的重要手段。2018中国高血压指南推荐：对于血压≥140/90 mmHg的高血压患者，也可以考虑起始联合或SPC治疗[9]。 2018 ESH/ESC高血压指南对联合治疗的推荐则更为积极：对于大多数高血压患者，SPC可以作为首选治疗，并优选推荐“ACEI+CCB”组合的SPC作为一线治疗方案之一[10]。2019年7月WHO更新了基本药物目录，并推荐SPC作为降压治疗的基础用药之一[11]。 ACEI+CCB联合治疗在降低心血管终点事件方面具有充分的证据[12-13]。培哚普利和氨氯地平作为ACEI和CCB药物的代表，半衰期均超过30h，治疗机制协同互补，强效降低血压，在降低心血管事件方面也累积了充分的证据。研究显示培哚普利/氨氯地平SPC治疗2周即可快速、显著降低血压，并能持久降低全天24h血压，12周血压控制率超93%[14]。ASCOT 研究显示氨氯地平/培哚普利可使全因死亡风险降低11%、心血管死亡风险降低24%[12]。 此后进行的ASCOT-Legacy研究对ASCOT受试者进行长达15.7年随访，进一步发现，氨氯地平/培哚普利可使脑卒中死亡风险降低29%，心血管死亡风险降低21%，冠心病死亡风险降低24%。此外，培哚普利/氨氯地平长期治疗依从性好，咳嗽、水肿不良反应发生风险均较单药治疗降低。 以PM2.5为代表的空气污染通过多重机制导致CVD发病率和死亡率升高，其中血压升高是不可忽视的重要途径。 SPRINT研究采用独特设计，证实了强化降压能够降低心血管事件和死亡风险，而且暴露在空气污染越严重的地区患者，从强化降压治疗中的获益显著。SPC是实现强化降压治疗的重要手段，能有效控制血压，降低心血管事件发生和死亡风险，或许可以作为空气污染较严重地区的优选降压方案。 吴海英 教授 国家心脏病中心阜外医院高血压诊治中心主任医师,硕士生导师，曾担任高血压科副主任，病房主任。现任国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长；中国老年医学学会高血压分会总干事、常委；中国老年保健医学研究会高血压防治分会常委；中国高血压防治协会理事；中国高血压联盟理事；中国医师协会心血管内科医师分会会员；中国医师学会高血压委员会专业委员；中国农村卫生协会高血压专业委员会常委；北京市防治协会常务理事、副会长；北京医师协会高血压专业委员会副主任委员；基层高血压管理专家委员会第一届委员；中华医学会北京分会高血压学组顾问；全国医师定期考核高血压专业编辑委员会委员；现任多个杂志编委。 |
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