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1.仲景学说中三焦病探讨
河南省南阳市仲景堂医院 王文钧
《伤寒论》、《金匮要略》二书中未明确提及手少阳三焦之腑病变。历代注此二书者也甚少明确提出。本文试图勾勒出此二书中有关三焦病的大要，以有助于对仲景学说的探讨及临床实践。
三焦的部位
关于三焦的部位，历代都有争论。笔者认为，三焦主要包括两个腔，即胸腔和腹腔。此二腔以横隔为分界线。胸腔内有肺、心、心包，外为胸壁。腹腔内有脾、胃、大肠、小肠、肝、胆、肾、膀胱，女子胞，外为腹壁。胸腹壁属太阳之表，肺、心、心包、脾、胃、大肠、小肠、肝、胆、肾、膀胱、女子胞属里。这就是所谓的少阳居半表半里。其中腹腔中横隔之下胃之上是病邪最易存留的部位，此部位在仲景书中常称为“心下”。另外，三焦与心包相表里，其间有经络相通。心包又是心之外围。
三焦的功能
三焦有两大主要功能，即运行阳气和水液。因此三焦的病变无外乎其中的气病，水病，气水同病。三焦可将人体的阳气转输于在外之体表，又可将人体的阳气转输于在里的各个脏腑。以阴阳观点看，向外转输为阳，向里转输为阴。正常情况下，阴阳处于动态平衡。
热邪与水饮的传递途径
讨论之前还需明确热邪与水饮的传递途径。热邪可通过相邻的脏腑直接传递，也可通过脏腑之间的经络相互传递。水饮可通过经络传递，还可通过浸渍的方式透过脏腑而无所不至。
三焦病的证型
一、三焦阳气亢盛的热证
此证型即枝子豉汤类证。《伤寒论》76条云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹
，枝子豉汤主之。若少气者，枝子甘草豉汤主之；若呕者，枝子生姜豉汤主之。”汗之不当，邪已化热离表，吐下后，阳明空虚，邪热入里无所依附而弥漫于横隔上下的胸腹腔。三焦之热循经内传心包，再由心包直接传递入心，热扰心神，故烦而不得眠，反复颠倒。热邪扰心及直接传递至胃则心中懊憹。若吐下后损伤中气则少气。胃热甚则呕。
二、三焦阳气转输障碍证
此证型即柴胡汤类证。《伤寒论》96条云：“伤寒五六月，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”邪入三焦之腑，影响其阳气转输功能，三焦将阳气仅向在内之里转输时则寒，仅向在外之表转输时则热。向内向里转输为阴，向外向表转输为阳，阴阳相互消长，则往来寒热。胸腔阳气郁滞，故胸胁苦满。三焦之热循经内传心包进一步扰心则心烦、神清默默。若同时有三焦水饮停滞且浸渍入胃则呕而不欲饮食。若病位主要在胸腔，则胸中烦而不呕。三焦之热伤津则渴。若腹腔中阳气郁滞较甚，气机不畅则腹中痛。若胁下水饮停滞，则胁下痞鞭。若三焦水液运行障碍则小便不利，水饮由三焦循经内传心包入心则心下悸。胸腔水饮浸渍入肺则咳。
其他存在阳气转输障碍病机的还有大柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证等。
三、三焦水饮停滞证
《伤寒论》152条云：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶者，此表解里未和也，十枣汤主之。”此条言水饮僻积于胸腹腔之证。水饮泛溢，出太阳之表而见絷絷汗出，发作有时。腹腔水饮浸渍入胃则呕逆，浸渍入肠则下利。水饮上攻则头痛。水饮停于横隔处，影响肺气降于肾则短气。水饮为有形之邪，停于胃上隔下则心下痞鞭满。水饮阻遏三焦气机则引胁下痛。因属水饮僻积而泛滥，故用十枣汤攻逐之。
其它三焦水饮停滞证还见于瓜蒂散证、茯苓甘草汤证、小青龙汤证、真武汤证、小半夏加茯苓汤证、甘遂半夏汤证、桂枝去桂加茯苓白术汤证、柴胡桂枝干姜汤证、苓桂术甘汤证、木防己汤证、泽泻汤证、《金匮》五苓散证、肾气丸证、苓桂甘枣汤证等。
四、三焦水气同病证
《伤寒论》134条云：“大阳病，脉浮而动数。浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气燥烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因鞭，则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。”大阳表邪未解，且有入里化热趋势。医反之下，阳明空虚，表邪内陷，不成阳明腑实证而成结胸证。即三焦水热互结证。有形之邪阻滞，故见脉迟。胃上膈下水热互结，故见心下鞭。三焦气机不利，故见隔内拒痛。横隔处水热互结影响肺气降于肾则短气。与枝子豉汤证一样道理，故见燥烦、心中懊憹。若水热互结较轻且仅局限于胃上膈下则为小结胸证。若寒邪与水饮互结于三焦则为寒实结胸。
小
结
由以上分析可以看出，仲景学说中的三焦病是大量存在的，而且论述十分详细全面。即论述了三焦气病，也论述了三焦水病，又论述了三焦水气同病，只是仲景未明确冠以“三焦病”、“少阳病”之类字眼，致使后世对仲景学说中的三焦病认识不清或错误认识或长期争论不休。如：把小柴胡汤证当作足少阳胆病，把十枣汤证当作太阳病类似证，把枝子豉汤证当作太阳热证、阳明热证，对“心下”的具体部位及所属争论不休等等。
本文探讨了仲景学说中三焦病的基本证型。三焦作为六腑之一，因其为空腔结构，故其病变颇多特殊性。其本身为空腔结构，脏腑之间的空隙又是广泛存在的，即三焦与许多脏腑相毗邻，故其病变常影响他脏他腑他经而表现为他脏他腑他经的症状而且复杂多样。综合看来，三焦病变除了影响本腑外，主要可影响以下脏腑经络。
一、太阳经
太阳主表，可把其视为三焦这一空腔的外壁。三焦阳气转输障碍时，在体表则表现为往来寒热。如：小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证等。三焦阳气被三焦停水阻遏不能外达太阳之表则厥。如：茯苓甘草汤证、瓜蒂散证。三焦水饮泛溢出太阳之表则絷絷汗出。如：十枣汤证。
二、阳明经
三焦水饮浸渍入胃则呕。如：小柴胡汤证、大柴胡汤证、十枣汤证、小青龙汤证、真武汤证、小半夏加茯苓汤证等。三焦水饮浸渍入大肠则利。如：十枣汤证、小青龙汤证、真武汤证、甘遂半夏汤证、茯苓甘草汤证等。三焦之热直接传递入胃则呕。如：枝子生姜豉汤证。三焦之热直接入大肠则表现为日晡所小有热潮。如：大陷胸汤证。若三焦之热同时传入胃与心包则心中懊憹。如：大陷胸汤证、枝子豉汤证。
三、太阴经
三焦水饮浸渍入肺则咳。如：小青龙汤证、十枣汤证、真武汤证、小柴胡汤证。三焦水饮浸渍入肺影响呼吸则喘。如：小青龙汤证、木防己汤证。横隔上下有水饮或水热互结则影响肺气降于肾而出现短气。如：十枣汤证、大陷胸汤证、苓桂术甘汤证、肾气丸证。胸腔痰饮阻塞，肺气不利，严重时可出现气上冲喉咽不得息。如：瓜蒂散证。横膈处水饮阻遏脾之升清作用则为眩。如：苓桂术甘汤证、泽泻汤证、小半夏加茯苓汤证、真武汤证、《金匮》五苓散证。
四、少阴经
三焦之热循经上传心包进而扰心则烦、燥烦或不得眠。如：枝子豉汤证、大陷胸汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝干姜汤证。三焦水饮循经内传心包进而扰心则悸。如：小柴胡汤证、小半夏加茯苓汤证、真武汤证、茯苓甘草汤证、苓桂甘枣汤证、《金匮》五苓散证。
注：本文伤寒论条文采用明·赵开美刻本《伤寒论》条文编号
2.李士懋对少阳病小柴胡汤证本质及应用的总结
1）少阳病本证，即小柴胡汤证，其性质为半阴半阳，或半虚半实证。
2）少阳病，位居阴阳交界之处，有寒化热化两途：阳气转盛则热化，外传三阳；阳气转衰则寒化，内传三阴。因而兼证甚多，变化繁杂。
3）典型小柴胡汤证，为少阳病提纲三症，加小柴胡汤证四大主症，共七症。七症具备者，固易诊断，而不典型的小柴胡汤证，能正确诊断却非易事。
4）七症中，其诊断价值权重，依次为：脉弦，胸胁苦满，往来寒热，口苦，心烦喜呕，目眩，嘿嘿不欲饮食，咽干。
5）诊断小柴胡汤证的依据有两点：
一为脉弦，弦可见沉、拘紧、数、按之减。少阳气郁而弦，少阳气郁而沉，少阳火郁而数，血弱气尽而按之减。此种脉象可作为小柴胡汤证的典型脉象。
二为七症中，但见一症，又见弦脉，即可诊为少阳病，予小柴胡汤主之。无论外感内伤，皆如此，其他症可见可不见。
[资料来源]
李士懋、田淑霄。中医临证一得集[M]。北京：人民卫生出版社，2008：449
文自 少熬浆糊
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