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第二节 养血剂 四物汤 宋·陈师文等《太平惠民和剂局方》 当归去芦，酒浸炒 川芎 白芍 熟干地黄酒洒蒸，各等分 原方为粗末，每服二钱，水一盏半，煎至八分，去渣热服，空心食前。若妊娠胎动不安下血不止者，加艾十叶，阿胶一片，同煎如前 法，或血脏虚冷崩中去血过多，亦加胶艾煎。 【主治】营血虚滞。 【方论选萃】 明·吴昆：血不足者，此方调之。气血，人身之二仪也。天地之道，阳常有余，阴常不足。人与天地相似，故阴血难成而易亏。是方 也，当归、芍药、地黄味厚者也，味厚为阴中之阴，故能生血；川芎味薄而气清，为阴中之阳，故能行血中之气。然草木无情，何以便能 生血？所以谓其生血者，以当归、芍药、地黄能养五脏之阴，川芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。若曰四物便能生血，则未也。师云 ：血不足者以此方调之则可，若上下失血太多，气息见微之际，则四物禁勿与之。所以然者，四物皆阴，阴者天地闭塞之令，非所以生万 物者也，放曰禁勿与之。 又曰：当归入心脾，芍药入肝，熟地入肾，乃川芎者，彻上彻下而行血中之气者也。此四物汤所以为妇人之要药，而调月者必以之为 主也。脉数、血色紫黑为内热，本方加黄芩、黄连；脉迟，血凝结者为寒，本方加官桂、附子；人肥有痰，加半夏、陈皮、南星；人瘦有 火，加山栀、黄柏、知母；有抑郁者，加香附、苍术、砂仁、神曲；有留滞者，加桃仁、红花、玄胡索、肉桂。先期者为热，后期者为寒 、为郁、为气、为痰。气虚者，加参、芪；气实者，加枳、朴。或问：四物亦有不宜者乎？余曰有之，气息见微者不宜川芎，恐其辛香益 散真气也；大便溏泄不宜当归，恐其濡滑益增下注也；脉迟腹痛不宜芍药，恐其酸寒益增中冷也；胸膈痞塞不宜地黄，恐其粘腻益增泥滞 也。明者解之，昧者误矣（《医方考》）。 明·张景岳：治血之剂，古人多以四物汤为主，然亦有宜与不宜者。盖补血行血无如当归，但当归之性动而滑，凡因火动血者忌之， 因火而嗽，因湿而滑者，皆忌之；行血散血无如川芎，然川芎之性升而散，凡火载血上者忌之，气虚多汗，火不归原者，皆忌之；生血凉 血无如生地，敛血清血无如芍药，然二物皆凉，见阳虚者非宜也，脾弱者非宜也，脉弱身凉、多呕便溏者，皆非宜也。故凡用四物以治血 者，不可不察其宜否之性（《景岳全书》）。 清·张石顽：四物为阴血受病之专剂，非调补真阴之的方。而方书咸谓四物补阴，致后世则而行之，用以治阴虚发热、火炎失血等证 ，蒙害至今未熄。至于专事女科者，则以此汤随证漫加风、食、痰、气药，所以近代诸汤祖四物者纷然杂出，欲求足法后世者，究竟不可 多得。……姑以本汤四味言之，虽云熟地滋养阴血为君，芍药护持营血为巨，而不知其妙用实在芎、归调和诸血之功也。试观芎、归佛手 ，可以探胎，可以催生，以二味为阴中之阳，同气相求，故能引动胎气，若兼芍、地，即滞而不灵矣（《伤寒绪论》）。 清·王晋三：四物汤，物，类也。四者相类而仍各具一性，各建一功，并行不悖。芎、归入少阳主升，芍、地入厥阴主降。芎藭，郁 者达之；当归，虚者补之；芍药，实者泻之；地黄，急者缓之。能使肝胆血调，阴阳气畅，故为妇人专剂（《绛雪园古方选注》）。 清·费伯雄：血之取义：一为荣，荣者发荣也，非血则无以润脏腑、灌经脉、养百骸，此滋长之义也；一为营，营者营垒也，非血则 无以充形质、实腠理、固百脉，此内守之义也。水谷之精，聚于中焦，受气变化，然后成血，日生几何？不知调养，而反行耗散，血病多 多矣。或目睛流血，耳中出血，鼻中衄血，口中吐血，舌痛出血，牙宣出血，毛窍出血，小溲溺血，大使泻血；或崩漏，或痔漏，或蓄血 如狂，或血痞作胀，或经闭不通，或妄行血脱，以至跌扑之伤血，疮疡之溃血。病既种种不同，治病之法，或补之，或养之，或凉之，或 温之，或散之，或破之，立方须一一对症。理血门以四物汤为主方，药虽四味而三阴并治。当归甘温养脾，而使血有统；白芍酸寒敛肝， 而使血能藏；生地甘寒滋肾而益血；川芎辛温通气而行血。调补血分之法，于斯著矣。乃或有誉之太过，毁之失实者，不可以不辨也。誉 之过者，谓能治一切亡血及妇人经病。夫亡血之症，各有所由起，此方专于补血滋肾而已，无他手眼，不溯其源而逐其流，岂能有济。至 妇人经病，多有气郁、伏寒、痰塞等，正未可以阴寒之品一概混投，此誉之太过也。毁之失实者，渭川芎一味，辛散太过，恐血未生而气 先耗。殊不知亡血之人，脾胃必弱，若无川芎为之使，则阴寒之品，未能滋补而反以碍脾，此毁之失实也。至精求之，以为凡治血症，当 宗长沙法，兼用补气之药，无阳则阴无以生，此论最确。又恐执定有形之血不能速生，无形之气所当急固，遂至补气之药多于补血，是又 矫枉过正，反坐抛荒本位之失矣，此愈不可不知也（《医方论》）。 近代·张山雷：四物出于《和剂局方》，实从《金匮》胶艾汤得来，即以原方去阿胶、艾叶、甘草三味。以地黄养阴，而以芍药收摄 耗散之气，是为补血正义。特微嫌其偏于阴分，无阳和之气以燠煦之，则滞而不行，不能流动，乃以当归之辛温润泽者，吹嘘而助其运行 ；又以川芎升举之，使不专于下趋，而后心脾肝肾，交得其益。四物之所以专为补血者，其旨如是，若夫临证之时，随宜进退。病偏于阳 者，宜减归、芎；病偏于阴者，宜减地、芍。本非教人拘守此四物，一成不变（《沈氏女科辑要笺正》）。 现代·蒲辅周：此方为一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍为赤芍；血热者，改熟地为生地。川芎量宜小，大约为当归之半，地 黄为当归的二倍（《蒲辅周医疗经验》）。 【近代验证】 例一 米伯让治痛经合并便秘（病经合并习惯性便秘）案（选自《米伯让先生医案》）。 芷某，女，25岁，工人。 1986年9月21日初诊。每次月经期推迟10天，行经期间腹痛，有血块一年余，经服药未见好转。现症：腹胀，便秘，下肢发凉，记忆力 减退，下腹痛并有下坠感，腰背发凉，手心发热。舌淡色白，脉弦细。诊断：①痛经。②便秘。辨证：下元虚寒，阳气不足。治法：调经 活血，温经散寒。方用①四物汤加干姜、肉桂。处方： 干姜10.5克 肉桂10.5克 熟地10.5克 芍药21克 当归10.5克 川芎10.5克 每日一剂，服六剂，行经期停药。②麻仁丸，每服10克，一日二次，早晚开水送服。 10月7日二诊：腹胀，便秘，下肢发凉，记忆力减退，腰背发凉，手心发热消失，舌淡薄白，脉缓细，继用上方六剂。10月14日三诊： 服药六剂，月经按时来潮，无腹痛及下坠感、血块。舌淡苔白，脉缓，随访半年，月经均正常。 例二 谢兆丰治手颤案（选自《陕西中医》1988；（10）：459） 孙某，女，65岁。该患者原有高血压病，治疗已痊愈，1年前，两手颤抖，手指发麻，曾在某医院治疗，给予安定、谷维素、冬眠灵等 药治疗，病情一度好转，3个月前，因劳累颤抖加重，继服上药未效。诊见：两手呈有节律之微细震颤，左手颤甚，手指端发麻，握力减退 ，不能持物，伴有头摇、心悸，面色huang白，说话声颤。舌质偏红，苔白，脉细。测血压：20.0／11.5千帕斯卡，血常规：血红蛋白70克 ／升。证属阴血不足，心肝血亏，虚风内动，筋脉失养。治以养血熄风。 处方：熟地、白芍各20克 当归15克 川芎、天麻、钩藤各10克。 二诊：服药9剂，两手颤抖明显减轻，手能持物，语言正常，惟手麻、头摇未减，守原方加地龙10克，全蝎3克，连服10剂，手颤头摇 完全消失，余症亦瘥。追访1年未复发。 例三 刘志杰治银屑病案（选自《陕西中医》1989；（6）：267） 刘某，女，27岁。自述5年前因雨淋，次日皮肤红色丘疹，以后逐渐增多，泛发全身，融合成片，每于春季瘙痒加重。在某医院皮肤科 诊断为“银屑病”。经西药治疗，未见好转。诊见：周身散在大小不等的红斑，小者形如黄豆，大者如伍分硬币，表面附有较薄之白色鳞 屑，皮损以下肢为甚，部分融合成片，鳞屑剥之则见细小筛状出血，自觉痒感明显。舌淡红，脉细数。证属血分郁热，兼见血瘀、血虚。 治以凉血清热，活血祛瘀，祛风除湿。 处方：生地30克 赤白芍各12克 川芎、丹皮、牛膝、大黄、紫草、甘草各10克 土茯苓、乌蛇、白鲜皮、海桐皮各15克 水煎服，日1剂。配苦参、黄柏、蛇床子、艾叶、硫黄各等分，水煎药液擦洗患处。 二诊：上方治疗半月，红斑明显消退，鳞屑减少，无新生皮损出现。效不更方，熟地易生地，服药3周，皮损全部消退，随访未复发。 【按语】 四物汤方，乃养血和营第一方治。理血诸剂，无不从此方脱胎。方中当归辛润，善于养血以疏瘀，川芎辛温，乃血中气药，上行头目 ，下行血海，皆主动而属阳；地黄甘寒，滋阴而凉血，芍药酸寒，和营而敛阴，皆柔润而属阴。四者相合，则阴中有阳，阳中有阴，且动 静得宜，合阴生阳长之义焉。 附方一 四乌汤 清·张石顽《张氏医通》 四物汤加乌药、香附、甘草 【主治】血中气滞，小腹急痛。 【方论选萃】 清·张秉成：以四物汤之养血活血能补能宣者以之为君；而以乌药、香附通行十二经之气，上下表里，无所不到，引领四物，为之先 声；用甘草者，缓其急而和其中，使气血各复其常也（《成方便读》）。 附方二 过期饮 明·王肯堂《证治准绳·女科》 熟地黄 白芍药 当归 香附各二钱 川芎一钱 红花七分 桃仁泥六分 蓬莪术 木通各五分 甘草 肉桂各四分 水二钟，煎一钟，食前温服。 【主治】血虚气滞之经水过期不行。 附方三 地骨皮饮 元·王好古《医垒元戎》 四物汤加 地骨皮 牡丹皮各三钱 水煎服。 【主治】治阴虚火旺，骨蒸发热，日静夜剧者；妇人热入血室，胎前发热者。 【方论选萃】 清·柯韵伯：阴虚者阳往乘之，发热也。当分三阴而治之。阳邪乘入太阴脾部，当补中益气以升举之，清阳复位而火自熄也。若乘入 少阴肾部，当六味地黄丸以对待之，壮水之主而火自平也。乘入厥阴肝部，当地骨皮饮以凉补之，血有所藏而火自安也。四物汤为肝家滋 阴调血之剂，加地骨皮清志中之火以安肾，补其母也；加牡丹皮清神中之火以凉心，泻其子也。二皮凉而不润，但清肝火不伤脾胃，与四 物加知柏之湿润而苦寒者不同也。故逍遥散治肝火之郁于本藏者也，木郁达之，顺其性也；地骨皮饮，治阳邪之乘于肝藏者也，客者除之 ，勿纵寇以遗患也。二方皆肝家得力之剂（《医宗金鉴·删补名医方论》）。 附方四 桃红四物汤 清·吴谦等《医宗金鉴》 当归 赤芍药 生地黄 川芎 桃仁 红花 水煎服。 【主治】妇女月经不调，痛经，经前腹痛，或经行不畅而有血块，色紫暗，或血瘀引起月经过多及淋漓不净等。 【近代验证】 例一 张鹏举治胸痹案（选自《中国现代名中医医案精华·二》）。 张某某，男，44岁。 初诊：1971年2月22日。 主诉：从1962年开始，晨起面浮目胀，午后缓解，久之左颈部红肿如拳，疼痛尚轻。低头时眼珠胀痛，时有面热气促，胸痛彻背。西 医诊断为：腹腔静脉阻塞综合症，但无特效疗法，故来就诊。 诊查：现患者面浮目肿，颈脉怒张，肿胀散漫高凸，皮色发青。舌质暗，诊脉弦细涩。 辨证：证属气血瘀阻，痰滞经脉。 治法：宜通组活血兼以化痰，方用桃红四物汤加减。 处方：川芎10克 当归10克 赤芍10克 桃仁6克 红花10克 老葱10克 干姜6克 大枣三枚 琥珀5克 白芥子5克 黄酒250克 用黄酒加水煎药，两煎取汁200毫升，分两次温服。先后服用月余，胸背痛减，痰稀易咯，面目浮肿略减，脉细涩。因患者思念家乡， 故带方返里服之。 处方：川芎20克 当归50克 赤芍30克 没药30克 桃仁20克 滑石50克 丹皮50克 干姜20克 西红花10克 血竭花30克 白芥子 30克 地龙30克 蜜丸梧子大，每次6克，一日三次黄酒送下。服药两月后有小效，故守上方配服通窍活血汤，每日一剂。服药三月后，诸证消失。但停 药一月后，病又复发，仍配药一料服之后病愈，未再复发。 例二 陆晓东治血管神经性头痛案（选自《上海中医药杂志》1991；（11）：30） 茹某，男，45岁。有偏头痛史10余年。因下乡务农，遭受雨淋后，始见头痛，初期每周发作1次，渐渐加重，发作间期缩短，每周发作 l～2次，发作时，头痛如裂，面色苍白，四肢冰冷，恶心呕吐。西医诊为血管神经性头痛，曾服麦角胺咖啡因、苯噻啶等多种西药，只能 暂缓疼痛，多服后则无效。平素尿黄如浓茶。舌暗红绛，苔黄厚粗糙，脉寸关弦，尺沉取涩。投桃红四物汤加味， 处方：桃仁、红花、赤芍、白芍、白芷、细辛、当归尾各10克 龙胆草10克 生地15克 川芎、夏枯草各30克。5剂。 二诊：药后尿黄减退，头痛已除，舌苔薄黄，脉仍弦，药已中病，前方川芎量加到45克，服30余剂。随访半年未复发。 附方五 艾附暖宫丸 《仁斋直指附遗》 艾叶大叶者，去枝梗，三两 香附去毛，六两，俱要合时采者，用醋五升，以瓦罐煮一昼夜，捣烂为饼，慢火焙干 吴茱萸去枝梗 大川芎雀胎者 白芍药用酒炒 黄芪取黄色、白色软者，各二两 川椒酒洗，三两 续断去芦，一两五钱 生地黄生用，一两，酒洗，焙 干 官桂五钱 上为细末，上好米醋打糊为丸，如梧桐子大。每服五七十丸，食前淡醋汤送下。 【主治】妇人子宫虚冷，带下白淫，面色萎黄，四肢酸痛，倦怠无力，饮食减少，经脉不调，血无颜色，肚腹时痛，久无子息。 圣愈汤 元·朱丹溪《脉因证治》 四物汤加人参、黄芪（一方去芍药） 上水煎服。 【主治】一切失血过多，阴亏气弱，烦热作渴，睡卧不宁。 【方论选萃】 清·柯韵伯：经云：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。故阳中无阴，谓之孤阳；阴中无阳，谓之死阴。朱震亨曰：四物皆阴， 行天地闭塞之令，非长养万物者也。故四物加知柏，久服便能绝孕，谓嫌于无阳耳。此方取参、耆配四物，以治阴虚血脱等证。盖阴阳互 为其根，阴虚则阳无所附，所以烦热燥渴；气血相为表里，血脱则气无所归，所以睡卧不宁。然阴虚无骤补之法，计在培阴以藏阳，血脱 有生血之机，必先补气。此阳生阴长，血随气行之理也。故曰：阴虚则无气，无气则死矣。此方得仲景白虎加人参之义而扩充者乎。前辈 治阴虚，用八珍、十全，卒不获效者，因甘草之甘，不达下焦，白术之燥，不利肾阴，茯苓渗泄，碍乎生升，肉桂辛热，动其虚火。此六 味皆醇厚和平而滋润，服之则气血疏通，内外调和，合于圣度矣（《医宗金鉴·删补名医方论》）。 【近代验证】 例一 何任治胎漏案（选自《中国现代名中医医案精华·二》）。 许某某，女，28岁。 初诊：1963年7月2日。 主诉：妊娠七个月，阴道出血，腹痛轻度，有胀坠感，腰痠，平时多带下。妇科检查疑为胎盘早期剥离。 辨证、治法：胎元不固，慎防漏堕，宜固脸上血。 处方：熟地30克 黄芪15克 红参片4.5克 炒黑当归6克 白芍12克 川断6克 杜仲12克 桑寄生12克 黄芩4.5克 炒阿胶12克 糯米一盅。四剂 二诊：7月6日。上方药服后，漏红已止，腹隐痛尚有，然已不下坠，神情稳定。仍以安胎为妥，并宜继续卧床养息。 处方：党参15克 黄芪12充 熟地12克 白芍12克 川断6克 杜仲9克 桑寄生12克 白术9克 枯芩4.5克 炒阿胶珠12克 龟板12 克。五剂 例二 丁果元治全血细胞减少症（选自《湖南中医杂志》1987；（6）：41） 莫某某，女，45岁，干部。7年前发现白细胞减少（3×109/L），在某附属医院做骨髓检查，未发现其他血液病，而诊断为白细胞减少 症。服用强的松、利血生、鲨肝醇、维生素B6等药，未获明显效果。本年又去某附属医院作复查，结果血红蛋白85克／升，白细胞 3.5×109／L，嗜中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，血小板81×109/L，表明全血细胞减少。诊见：头晕目眩，牙龈出血，少气乏力，口干 。舌淡红，苔薄白，脉细弱。证属气血两亏。方用圣愈汤加减。 处方：当归、白芍、阿胶、山楂肉各10克 川芎6克 熟地12克 党参、黄芪各18克 仙鹤草、鸡血藤各30克 茯苓10克 大枣5枚 另加服刺五加片。 二诊：10剂后，诸症均觉好转，继原方去党参，加太子参30克，女贞子、旱莲草各15克，再服5剂，诸症基本消失。到某附属医院复查 血象：血红蛋白115克／升，白细胞6.3×109/L，嗜中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.25，血小板160×109/L。 |
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