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二、清透营热剂 犀角地黄汤 （滋阴泄热，凉血散血法） 唐·孙思邈《千金方》 犀角一两，锉末冲服，或镑片先煎 生地黄八两 芍药三两 丹皮二两 呋咀，以水九升。煮取三升，分三服。 【主治】温热暑疫，邪陷心包，神昏谵语，躁扰狂乱，斑色紫黑。舌纯绛色鲜，脉形细数者。并治热入血分，迫血妄行，吐血，衄血，便血，溺血，经行如崩等证。 【方论选萃】 元·王海藏：血分三部，药有重轻。犀角地黄汤治上血，如吐衄之类；桃核承气汤治中血，如血蓄中焦，下痢脓血之类；抵当汤治下血，如蓄血如狂之类（《此事难知》）。 明·赵养葵：犀角地黄汤，乃衄血之的方。盖鼻衄之血，从任督而至巅顶，入鼻中。唯犀角能下入肾水，引地黄滋阴之品，由督脉而上，故为对证。若阴虚火动，吐血与咳咯，可借用成功（《邯郸遗稿》）。 清·汪讱庵：血属阴本静，因诸经血逼，遂不安其位而妄行。犀角大寒，解胃热而清心火；芍药酸寒，和阴血而泻肝火；丹皮苦寒，泻血中伏火；生地大寒，凉血而滋水，以平诸经之僭逆也（《医方集解》）。 清·吴仪洛：心生血，生地黄所以凉心血；肝藏血，白芍药所以和肝血；火能载血，牡丹皮所以去血中之伏火，热能动血，生犀角所以解诸经之热（《成方切用》）。 清·柯韵伯：气为阳，血为阴。阳密乃固，阳盛则伤阴矣；阴平阳秘，阴虚者阳必凑之矣。故气有余，即是火，火入血室，血不营经，即随逆气妄行。上升者出于口鼻，下陷者出于二便。虽有在经在府之分，要皆心肝受热所致也。心为营血之主，心火旺则血不宁。故用生犀、生地酸咸甘寒之味，以清君火；肝为血之室，肝火旺而血不守，故用丹皮、芍药辛酸微寒之品，以平相火。此方虽曰清火，实滋阴之剂。盖血失则阴虚，阴虚则无气，故阴不足者，当补之以味，勿得反伤其气也（《古今名医方论》）。 清·顾松园：此凉血补阴、祛瘀生新之剂，虽治吐衄蓄血之方。按热病中，多有昏闷抽搐及筋跳肉动之症，此方甚宜。经曰：诸热瞀瘛，皆属于火。邪热伤神，则神昏而烦闷；元阳伤血，则筋肉失养，而为跳动。犀角凉心安神，解烦除闷；生地凉血补阴。神昏烦闷，重用犀角；抽搐跳动，重用生地。正云药不拘方，宜合用而用是也（《医镜》）。 【近代验证】 例一 曾月根治温毒发斑案（选自《全国名医验案类编》） 张少卿，男，22岁，学生，感染温毒时行而发。面赤唇红，一身手足壮热，血毒外溃，神烦而躁，发出红斑。 诊断：六脉洪大，右甚于左。舌鲜红，阳明血热无疑。血为阴，气为阳，阳盛则烁血，血热则发斑矣。 疗法：凉血解毒，以泄络热。故以生地、犀角之大寒为君，以清君火；佐以芍药、丹皮之微寒以平相火，火熄则斑黄阳毒皆净尽矣。 处方：鲜生地30克 犀角尖6克 赤芍药18克 丹皮7.5克 效果：一服热清斑透，继用清养法调理而痊。 例二 陈道隆治暑湿便血案（选自《杏庐医案》） 1946年夏间，至友周德三之媳，患暑湿证，病已二十一天，身热日晡增至40.6℃，神志尚清，胸脘烦闷，口渴喜饮，夜不安寐，便秘溺赤，并无疹、bei。是日午后二时，突然身热陡增，高至42℃。神志模糊，胸脘懊闷，莫可言状，忽然一阵腹痛，大便出血，鲜 红迸洩，而不夹粪便，连下多次。按其脉，两手弦劲有力，惟无数势。舌质红绛，薄有黄苔。以此参症，病属暑湿互蕴。观其舌苔，知热邪入营，察其脉，又可知热邪蕴于阳明，故脉来弦劲有力也。出血之后，而体气尚未见拙弱之象，其为阳盛热张，灼灼明矣。况其身热突增，胸脘懊闷，形神不萎，夜间烦躁，寤不成寐，则其为营分灼热，更无容置疑矣！亟当养阴泄热，清营止血之法，为克不容缓之图。 处方：鲜生地四两（先煎） 犀角五钱，磨冲 粉丹皮五钱 杭白芍五钱 象牙屑五钱 鲜铁斛二两（撕开先煎） 焦山栀五钱 侧柏炭五钱 鲜藕汁四两 鲜茅根四两（去心） 血余炭五钱 金银花露八两（代水煎药） 2帖 上药煎后，频频灌服。二剂后血止，诸症向愈。 例三 黄寿人治吐血（上消化道出血）案（选自《老中医医案医话选》） 颜某，男，平素善饮，向嗜辛辣。曾经钡餐检查：诊断为十二指肠球部溃疡。此次饮酒后，胃痛不已，胸胁胀急，胸中如火，口渴欲饮，血由口吐出，伴少量食物残渣。面色红赤发亮，唇若涂朱，大便秘结。舌边赤，苔黄，脉象芤数。显系胃热炽盛，脉络灼伤，迫血妄行。治宜清热凉血止血为法。方用犀角地黄汤。 水磨犀角3克 捣碎鲜生地240克 赤芍6克 丹皮6克 先将赤芍、丹皮二味，以水100毫升，煎成50毫升。取25毫升冲犀角和鲜生地汁，分两次冷服。 二诊：服上方二剂后，吐血已止，心下处略感不适，惟口渴益甚，面赤头昏不减。此为胃热耗津，治宜滋阴清热，佐以和胃，方用玉女煎加味。 鲜生地60克 生石膏30克 知母9克 寸冬18克 丹皮6克 牛膝12克 三诊：药后胃热得清，诸症均减，饮食渐增，嘱服乌贝散，注意饮食调理。 乌贝散方： 乌贼骨240克 川贝240克 共研极细末，每日三次，每次1.5克冲服。 例四 宋鞠芳治湿温便血案（选自《浙江中医临床经验选辑》） 蒋某，男，32岁。暑期中每日游泳。因之骄阳外袭，水湿内蕴。夏末秋初之际，渐发高热，初因体健，尚不甚以为苦；一月后，渐渐疲惫，难以支持。脉浮按弦，重按细而数。舌绛苔黄。仅能食流质，尤喜冷饮。小溲短赤，大便日行而量少。予诊为湿郁化热，热传下焦，恐有伤络便血之虞，拟犀角地黄汤加味。 犀角1.5克（另煎分冲） 生赤芍9克 粉丹皮9克 鲜生地15克 鲜扁斛15克 黑山栀9克 淡芩4.5克 赤苓9克 青蒿9克 天花粉9克 二剂后，果然大便下血，血色鲜红，热渐降，自感轻快。其脉浮按仍弦，而重按细数之象已退。仍以犀角地黄汤为主。加鲜石斛12克、银花炭9克、地榆炭9克、淡芩炭4.5克、生甘草4.5克，并令多食鲜藕。 例五 颜芝馨治伏暑热痉案（选自《现代医案选》第一集） 热毒气血两盛，热势上午轻，而午后及晚较重，小便清长，大便黑色，心悸烦闷。脉滑数，舌绛，苔黄燥。瘛疭，窍干，间或发笑。拟熄风清热，凉血解毒，用犀角地黄汤合白虎汤加减。 鲜生地24克 生石膏30克 知母9克 人中黄6克 羚羊角片1.5克（先煎） 鲜石斛15克 天花粉9克 银花9克 板蓝根9克 丹参6克 青连翘6克 鲜芦根30克（去节） 原支犀角1.5克（磨冲） 牛黄清心丸1粒（去壳化服） 温邪传入厥阴，前患瘛疭，投大剂滋液熄风之剂，神清痉止，诸症愈其大半。乃自不小心，骤予年糕汤之后，遂变足冷，继而发热。脉象滑数，舌苔黄腻。仿仲景复病例，以枳实栀豉汤加味，佐以化痰。 枳壳3克 黑山栀9克 炒香豆豉6克 莱菔子6克 焦山楂9克 银花9克 连翘6克 鲜淡竹叶四十片 川贝母6克 天竺黄6克 例六 黄锦清治风温逆传心包案（选自《福建中医医案医话选编》第二辑） 董某，男，38岁。三月间感受风邪，身热口渴，自汗恶风，头痛，干咳，五六天不已。病势逐渐发展。高热汗出不解，口渴气粗，大便秘结，头痛剧烈。曾服中西药无效，转增谵语，不寐，神志不清。脉洪大有力。舌红绛，苔中黄浊。断为风温逆传心包。证系邪热入里，内结阳明之府，劫夺津液。故见大便秘结，口渴烦躁等症。势已由气入营，拟通下养阴之品，用大承气汤合犀角地黄汤与之。 处方：大黄9克 厚朴4.5克 朴硝6克 枳壳4.5克 生地9克 白芍9克 丹皮6克 犀角6克 二诊：服后下酱色稀粪甚多。症大好转，腹饥思食，头痛全愈，精神好转，能安寐不烦，仅有微热，继改拟清热生津之剂，连服二剂全愈。 例七 蒋钧堂治麻疹逆证案（选自《老中医医案医话选》） 病孩赖某某，男，8岁。1974年11月6日入院。12月7日出院。住院号数167390。 主诉：患儿因发热咳嗽五天，出疹三天而入院留医。患孩于五天前开始高热、寒战持续不退。伴咳嗽，三天前耳后及面部均见皮疹，逐渐增多，遍及躯干四肢，随即发现患者口角流涎，面部皮肤疹子起泡，出现溃破现象。大便三日未解，胃纳极差，精神困倦，两眼充血，分泌物多，口腔溃烂，且有分泌物渗出，双耳轮及面部皮肤水疱疹，表皮剥脱，全身皮疹瘀红，病情严重。诊断为1．麻疹合并肺炎；2．口腔炎；3．剥脱性皮炎。中医印象：麻疹逆证。 初诊：旬前高热，至今持续不退，咳嗽气促，痰多粘白。麻疹出已七天，继发全身疹点增大胀起，内含水泡，青紫黯滞，烦渴，大便六天才解一次，小便浓黄，唇口生疮溃烂，舌咽不利，由于过食燥滞杂食，致麻毒内攻，直陷营血，侵入心包犯脑，病情危重，急宜清心、凉血解毒，以犀角地黄汤加减。 处方：犀角1.5克(先煎) 西红花1.5克 丹皮9克 生地30克 北紫草9克 赤芍9克 甘草6克 山豆根15克 麦冬9克 麻仁15克 大黄3克 3剂。 再诊：高热减退，精神好转，周身疮疹部份已经干水，赤紫色退薄，咳嗽痰稀易出，大便已通，小便好转。脉细数，眼睑边沿溃烂渐见恢复。视力尚好，惟尿道口潮红，有充血现象。各证已见好转。 处方：西红花1.5克 银花15克 土茯苓30克 瞿麦15克 菊花9克 生地15克 甘草6克 腊梅花6克 防风6克 7剂 例八 黄耀燊治疗疔疮走黄（败血症）案（选自《老中医医案医话选》） 刘某某，男，38岁。诊号253242，1973年6月2日初诊。 患者面生小疮，搔破挤压后，随即恶寒不适。曾请医诊视，予解表发散药，疗效不显。翌日，热从里出，再诊，投清解之剂，热痛末减，转来就诊。 患者面目浮肿，疮虽小而痛剧，且疮顶黑陷，周围皮色瘀黯，按之稍硬。畏寒已罢而壮热烦渴，出汗，神志不清。大便秘结，小便短赤。舌质红，苔焦黄，脉数实。此为火从风煽，迫毒内陷，疔疮走黄。治拟凉血清热解毒法，用犀角地黄汤加味。 处方：水牛角30克（磨冲） 鲜生地30克 丹皮9克 赤芍12克 大青叶9克 黄连9克 紫花地丁30克 野菊30克 金银花30克 生石膏30克 半支莲15克 2剂，每天1剂。 服后疮敛，热退神清，再剂善后，痊愈。 【按语】 自清代叶、薛、吴、王阐发温热学说迄今，诸凡温热暑湿疫毒之邪，过营入血者，无不以犀角地黄汤加减为治。如王晋三《绛雪园古方选注》于本方去芍药、丹皮。加连翘、生甘草，治温热邪入包络，舌绛烦热；薛生白《湿热病篇》以本方加连翘、紫草、葛根、银花，治暑热毒邪深入营分，上下失血或汗血；近代何廉臣氏于本方加桃仁、鳖甲、郁金、青蒿，治胃肠蓄血上干包络，少腹按痛，大便色黑如漆，反觉易行，其人善呓，或狂，或烦扰不寐，或夜有谵语。他如祝春渠之加减服蛮煎，樊开周之犀地桑丹汤，俞根初之犀地清络饮，亦莫不以此方为绳墨。要之，凡寒邪化热，过卫入营；或温邪吸入，竟入营分。舌苔红绛而燥，非犀角之酸苦咸寒，莫能透营中之热。邪在营分不解，渐入血分，发热不已，则又须鲜生地、粉丹皮、西赤芍之类，直清血分之热，始能化险为夷。 晚近用治亚急性黄色肝萎缩，系统性红斑狼疮，金黄色葡萄球菌败血症，急性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症等疾患，确有效验。
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