【转载】小柴胡汤衍化方及类方鉴别与临床应用举隅(2)
（九）、肝炎病见小柴胡汤证
例17、 刘某，男，63岁，初诊日期1965年3月1日，一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便 黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦、恶心、舌苔白、舌质红、脉弦稍数。GPT1219单位（正常 100单位）黄疸指数20g单位，据证分析此为大柴胡合茵陈蒿 汤方证，用其加减：柴胡12克，半夏 9克，黄芩9克，白芍 9克，枳实 9克，栀 子9克， 茵陈30克，生姜9克，大枣4枚。结果：上方服七剂黄疸退， 继服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。
体会：黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条：阳明 病发热、汗岀者，此为热越，不能发黄 也。但头汗岀，身天汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆 者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”即是说，黄疸的形成，主为湿热瘀于里不得外越之意。据《伤寒论》有关论述又结合临床总结，可以看岀：若热胜于湿者见大便难 等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热，见大便溏等症为太阳证，古人谓为阴黄。阳黄 宜下，茵陈蒿汤， 栀子大黄汤，大黄硝石汤等为治阳黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五 芩散等。但以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄 去，而肝炎常迁 延不愈。因肝 喜疏 泄而恶郁滞，肝病则气不疏，肝气久郁，则血脉凝 滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。
例18、伊某，女，26岁。初诊日期1979年5月18日，自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗一直不见好转。后在本院门诊以清热利湿，活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：TTT8单位，TFT（＋＋）GPT766单位（正常 100），HBSA I:32.主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心、喛气、纳差，夜间肠鸣，月经前 期，舌苔薄微黄、脉弦细。证属肝郁血虚，水 饮停滞，治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡18克、黄芩9克，生牡蛎 9克，天花 12克，桂枝9克，干姜6克，白 芍9克，川芎9克，王不留行9克，丹参30克，茵陈24克，茯芩15克，苍术9克，灸草9克。
结果：上药服三剂，因岀现尿频，尿痛、尿急、改服肢猪芩汤加生 薏仁3剂。症除，又因恶心腹胀、大便溏 等，改服小柴胡汤合茯苓饮 6剂。恶心、腹胀消失，大便转常，再投初诊时 原方加减，服用二月。12月17日查肝均正常，HBSAG1:16.
例19、 素某，男，25岁，初诊日期1978年5月8日，在1977年4月诊断为肝炎，GPT一直波动在300-600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：CPT600单位以上，胆红质定量1.6毫克％，TTT10单位，TFT（＋）、HBSQG1:32.主要症状： 肝区痛、常咽痛、小便黄，舌苔薄白、脉弦 数。胡氏诊脉 后指岀：此证虽病人且见 乏力 ，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏热之证，故 以疏肝袪瘀、清热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯芩丸茵陈蒿汤：
柴胡15克，黄芩9克，白 芍9克，大枣4枚， 半夏 12克，桂枝9克，大黄6克，生姜9克 , 枳壳9克，桃仁9克，茯苓12克，灸草6克、茵陈24克。
结果：上药加减服用三个月，咽痛、肝区痛 偶现。查肝功：GPT143单位，TTT（－）TFT(-),胆红质定量0.9毫克％，HBSAG1：32.但大便转溏， 腹胀明显，说明邪 实 去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡15克、桂枝9克，黄芩9克，天花粉12克，生 牡蛎 12克，干 姜6克，灸草6克，白芍9克，川芎9克，当归9克、苍术9克、泽泻 9克，丹参30克，茵陈24克，茯芩12克。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBSAG（－）。
体会：1.小柴胡汤中的柴胡轻清升散，用量独重，半夏、生姜又偏温燥，故对肝火偏盛，阴虚衄血以及上盛下虚，肝阳偏亢等均不宜使用。少数患者服柴胡 汤方后，岀现战汗，此 乃邪 气得解，里 气得和，是正气鼓邪 外岀的一种现象，属于药汗。另外曹颖 日：“柴胡汤重用黄芩，令人大便泄，屡验。”因此，用柴胡类方不可黄芩的用量大于柴胡。服小柴胡汤后也有得微汗而病解者，这是因为“上焦 得通，津液得布，胃气因和“的缘故，因此，小柴胡汤只能作为和解剂，不能视为解表剂。
2、找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但大多数则为慢性肝炎，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢·五邪 》篇有” 邪在肝则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行 间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉 以去其掣，“的记载，颇作对无黄疸型肝炎的论治论述。胡氏译释这 论述认为，前 段是述其证，后段是论其治，肝炎患者多有肝 脾肿大则肋中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传 胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而 喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则党关 节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以 胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉 以去其掣者，谓放耳间静脉血以治行则掣节 。此原是论述有关针 炙的治疗 大法，但其理也跟近乎于内科的证治。
基于以上的论述，结合临床观察，慢性 无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜 疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰 者，病必不除，胃气败则死。因此，疏肝，祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡氏特别强调：具体证治，还须细辩方证，他一再指岀：方证者，方药的适应证，此本岀自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证，柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干 姜汤方证 等，这些柴胡汤方证， 均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反 ，不但无益，反而有害 。治疗肝炎，必须依据症状辩方证，然后选用适应 的方药，才能治好肝炎。
（十一）肝腹水、肝硬化见小柴胡汤证
例19、王某，男、25岁。初诊日期1978年4月27日，两月前患痢疾，痢止后出现腹胀，腹水，下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征（＋），下肢可凹性浮肿（＋＋）。实验室检查GPT大于600单位，TTT17单位，TFT（＋），HBSAG1：32。蛋白电泳：白蛋白46、4%
腹腔穿刺液：细胞总数310个／立方毫米，WBC280个／立方毫米。超声波检查：肝肋下1、5厘米，证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合己椒苈黄汤方证，药用：柴胡12克，半夏、黄芩、枳壳、白芍、生姜、木防己、椒目、葶苈子各9克，大黄6克，茵陈24克，大枣4枚。结果：上药服7剂后，因出现鼻衄，心中烦热而与之黄泻心汤4剂，鼻衄止，心中烦热清消失，而以少腹坠痛，肝区痛，纳差，下肢浮肿为主，故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛气短，小便少，下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，乃以大柴胡合己椒苈黄汤加减。治疗5个月余,查肝功正常。
体会：肝硬化，肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来，但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化，肝腹水，上例患者即是。因此，肝炎和肝硬化，肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎，以利湿，清热，疏肝为主；无黄疸型慢性肝炎，以疏肝，袪瘀，和胃为主；肝硬化，肝腹水以益气，淡渗，袪瘀为主，这三大法是说治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎，肝硬化，肝腹水中。如本例患者有肝硬化，肝腹水而用了利湿，清热，疏肝法，这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证，用是方。
有关肝硬化，肝腹水的论治，《金匮要略.水气病》篇曰：“脉得诸沉，当责有水、、、、、、肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”揭示了肝硬化，肝腹水的脉证。该病主要是气虚，血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效。要特别注意慎用大戟，芜花，甘遂，黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化，肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭，此时的治疗，唯有益气养血，袪瘀利水治其标本，即以益气养血养肝保肝，以袪瘀活血软坚消肝脾肿大，以淡渗利水消腹水，浮肿。只有徐徐调治，以期望肝细胞再生，肝功趋向正常。概言之，肝炎和肝硬化腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体，辩证论治，辩方证是其根本。
（十二）慢性胃炎呕吐症见小柴胡汤证
临床大多数恶心呕吐是由胃失和降、气逆于上所致。慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎致使出现呕吐的，都有近一时期的肝气郁结，肝胆失和，小柴胡汤能疏肝利胆，调和脾胃，调达上下，如果气机升降自如了，既利于镇吐，又有利于全身脏腑功能复常，临床用于治本类型胃肠疾患，收效颇佳。曾治患者宋女，66岁，2005年4月21日就诊，患者素有慢性胃炎，近来因受凉而感胸脘不适，呃气较频，恶心欲吐，口苦纳呆，头昏，神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉弦细。曾在某院门诊用过香砂六君汤加减治疗，服中药20余天，症状无明显减轻。近两日来基本不能进食，食后即呕吐，服西药胃复安等效果也不明显。证属肝气郁结，肝胆失和，横逆犯胃，治当疏利肝胆，降气和胃，用小柴胡汤加减:柴胡、党参各12g，黄芩、半夏、香附、郁金、紫苏各10g，黄连5g，生姜3片，甘草3g，水煎服日1剂。2剂后，呕吐好转，仍腹胀，不思饮食，继予原方加神曲15g，去半夏加王不留行12g，服7剂后，上述症状基本消失。
（十三） 神经衰弱不寐 症见小柴胡汤证
所谓神经衰弱，往往最突出的表现就是失眠。病久则肝失调达，阴阳气血不得正常升降运行，小柴胡汤善开肝胆之郁，宣畅气血，旋转枢机，故能推动气机，使六腑通畅，阴阳平衡。曾治患者汤女，26岁，右手残疾，2006年1月10日初诊，1年前因失恋郁闷不舒，失眠纳差，曾以西药及中成药治疗，效果不佳，2周前失眠纳差加重，善太息，胸胁胀满，脘痞嗳气，心烦口苦，时恶心，舌质红，苔薄腻，脉弦数，证属肝郁气滞，中焦失和，治宜疏肝解郁，理气畅中，方用小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、王不留行、神曲各12g，党参、川椒、大枣、郁金各10g，珍珠母20g，甘草3g，水煎服，日1剂，并嘱其注意精神调摄，移情易志，连服7剂后，夜能安睡，食欲增加，再服14剂，诸症消失。
（十四） 胆囊切除术后发热 症见小柴胡汤证
胆囊切除术的目的是消除，通畅胆道引流，控制。中医对胆囊病有良好疗效。斯病临床多见偏于肝气郁滞、偏于湿热内蕴和偏于火毒炽盛三种类型，可以小柴胡汤为基础方，用柴胡疏肝散、汤、茵陈蒿汤等斟酌加减治疗，如果伴有胰腺炎，还宜参合以清胰汤化裁（柴胡、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝），效果可靠。如曾治李姓患者，男，55岁，于2005年9月1日因“脾大及胆囊结石”而住某院外科治疗。于9月9日行“脾切除及胆囊切除术”，术后第3天出现发热。住院予以抗炎、退热、支持等治疗，发热不退，且体温上升（39.5℃）。于术后第10天邀中医会诊。症见口干口苦，纳差，大便尚可，尿黄，舌淡红，苔黄厚，脉弦数，查体温38.9℃，巩膜黄，属肝胆湿热，予以小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩12g，川楝子10g，赤芍12g，车前子10g，茵陈12g，川椒10g，党参10g，12g，甘草6g，栀子10g，王不留行15g，赤芍15g。服药3剂后，体温降，但仍感头昏头痛，经调治3周，出院而愈。
（十五） 肾结石术后发热症见小柴胡汤证
肾结石是泌尿系结石中最常见的一种，近年来治疗已有很大进展，许多过去需要手术治疗的肾结石，现在可经体外震波碎石或非开放性手术取石，疗效很好，但经碎石后，有的患者出现一些其他症状，以发热者为多。如冯姓患者，女，59岁，2005年1月15日以“多发性结石”收住院。入院后予消炎治疗，3天后体外震波碎石术。术后第3天，出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕，经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失，但仍有低热（37.8℃），第10天再次碎石后体温上升至39.4℃，而且腰痛明显，出现寒战发热，头痛，口干口苦，尿黄，舌红，苔黄厚，脉数，约中医会诊，以小柴胡汤加减：柴胡12g，葛根18g，黄芩12g，王不留行10g，金银花15g，蒲公英20g，12g，金钱草20g，栀子12g，石苇12g，瞿麦10g,甘草3g，连服三剂，每天1剂，3天后体温恢复正常。（未完待续）概言之，小柴胡汤是《伤寒论》首创的“和解”方剂，主治少阳病证，临床应用极其广泛，疗效可靠确定，尤其对某些疑难杂证，往往能获得意想不到的效果。比如前例所述的肝胆病，它不仅能治疗急慢性肝炎、肝硬化、肝腹水，还包括胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫等，而且针对心脑病中的心绞痛（多因情志不遂而发作，心前区疼痛，心烦口苦，肢凉欠温，脉弦而结。证属肝胆疏泄失常而致气血郁滞，病虽在心，治从肝胆，开郁通阳，调和气血，用小柴胡汤加丹参、郁金等）；男性病中的阳痿（多见于年轻体健不虚者，常与情志心理因素有关，证属肝胆气郁，阳气内阻所致，这不仅是因为足厥肝经环阴器，肝者筋之合，筋聚于阴器之缘，更重要的是肝主情志。《素问。痿论》指出：“思想无穷，所远愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋瘘，及为白淫。故下经曰，筋痿者，生于肝，使内也。“表明以肝为中心的情志活动与男科疾病紧密相关。如肝藏血，血舍魂，肝经血热，相火悖动，魂不守舍，厥气客于阴器，淫邪发梦接内，则为遗精，肾主闭藏，肝司疏泄，疏泄太过，闭藏不及，一经交会，精已失控，出现早泄，欲用而难施，隐由而难言，肝为将军之官，筋乃卒伍，将军无能，卒自不听命，而致阳痿，欲念不已，忍精不泄，肝气郁结，阳事易动，举而难倒，致使强中。治宜疏利肝胆，开郁通阳，用小柴胡汤加枳实、白芍、郁金、蜈蚣等。）以及五官病中的耳鸣、耳聋、中耳炎（常继发于感冒后听力减退，耳鸣如蝉，伴见头昏目眩，口干苦，证属肝胆气火郁闭清窍，“少阳中风，两耳无所闻”，用本方去人参、大枣，加夏枯草、蝉蜕即可；若耳内肿痛流脓水，再加银花、连翘）等等，均可以本方加减运用，由于受篇幅所限，故不再作一一详论。
以上资料来源参考：胡希恕、于己百、俞慎初、杜惠芳等医案。
六、少阳关联证的类比
（一）、少阳半表半里证
少阳半表半里证是指邪犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不利，邪结胁下少阳胆经部位而引起的一系列症状的概念。多因外邪侵袭由太阳病传变而来，或因正虚，外邪直中其经，停留在半表半里所致。
主要临床表现为：往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦等。
本证常见于“感冒”、“疟疾”、“伏暑”等疾病中。
本证辨析：
少阳半表半里证可出现于多种疾病中，其临床表现各具特点，治疗方法不同，必须加以辨析。
1、温病伏暑出现少阳半表半里证，多表现为寒热似疟，口渴心烦，脘痞苔腻。身热午后较重，入暮尤剧，天明得汗，诸证皆减。但胸腹灼热始终不除的特点，此乃暑湿之邪，郁阻少阳，枢机不利所致，故寒轻热重，正如王士雄（孟英）所说：“风寒之疟，可以升散；暑湿之疟，必须清解。”治宜清泄少阳，佐以利湿，方选蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》）。
2、若疟疾出现半表半里证，则多表现往来寒热，休作有时，一日，二日或三日一发，始则寒慄鼓颔，重被不温，呵欠乏力，皮肤栗起，继则寒冷止，手大热，烦渴引饮，唇红面赤，最后全身汗出，脉静身凉等“正疟”的特点，良由疟邪伏于半表半里，正邪相争，阳气被遏，不能伸展，故见寒象；郁遏之阳，得以外达，故见热象，热随汗泄；脉静身凉而暂时停止。治宜和解表里，截疟祛邪，方用柴胡截疟饮（《医宗金鉴》）。
少阳半表半里证在病机演化过程中，由于少阳居于表里之间（少阳经脉起于锐眦，下耳后入耳中，其支者，会缺盆，下胸中，其膈循胁，络肝属胆）。其位在阳经之未，阴经之始，所以病邪进退出入，都与少阳有关，少阳为三阳之枢，脏腑经络病变都相互影响。少阳病位在表，其位与太阳相连，太阳病可传少阳，少阳病可兼太阳未尽之邪而为太阳少阳合病；少阳病位在半里，其位与阳明为邻，少阳病可传入阳明，少阳病未已，可兼见阳明证，而成少阳阳明合病。也可使表邪入里内传阳明，少阳枢机不利，还可使病证由阳证转为阴证，而出现三阳证，关键在于正气是否充足，自无内传之虞。少阳病可影响脾胃的生理功能，“邪在胆，逆在胃”，“见肝之病，知肝传脾”就是这个意思。
类证鉴别
1、少阳兼表证与少阳半表半里证
《伤寒论》云：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。柴胡桂枝汤为少阳兼表证，是病已入少阳而太阳表证未罢。故其临床表现，既有发热，微恶寒,支节烦疼太阳表证未解之征，又有微呕，心下支结等病及少阳半表里之象。
少最兼表证与少阳半表半里证相比，一为表邪未解，初犯少阳；一为半表半里，正邪分争。一为太少并病，一为单纯少阳病。故两者的临床表现则同中有异，均有少阳半表半里证的表现为共同点，但少阳兼表证的微呕，心下支结，与少阳半表半里证心烦喜呕，胸胁苦满有轻重之别，前者其病微，后者其病甚。其次，表证之有无为二者的主要区别，前者太阳表证未尽，但其势已微，后者但有半表半里之症而无发热，微恶寒，支节烦疼等太阳表证。由此可见，太阳表证之有无是少阳兼太阳证与少阳半表半里证鉴别的关键所在。
2、少阳兼阳明证与少阳半表半里证
少阳兼阳明证，即大柴胡汤证和柴胡加芒硝汤证，其病虽在半表半里，但 热已波及到阳明之里，成为少阳兼阳明结热之候。而少阳半表半里证，其病但在半表半里，并无阳明热实之象。故少阳兼阳证以往来寒热或日哺所发潮热，胸胁苦满，心下拘急疼痛或心下痞硬，郁郁微烦，呕吐不止，大便秘结或心下利，苔黄而干，脉 数为主要临床表现。其中往来寒热，胸胁苦满，烦而呕吐等与少阳半表半里证之主症相同，但心下拘急疼痛和痞硬，潮热、便秘、或热结旁流而下利，却是少阳半表半里证之所无。所以少阳兼阳明证与少阳半表半里证的鉴别要点在于有无热结阳明之症。彼 证 既 有少阳之半表半里，又有阳明之里，而本证只有少阳之半表半里，而无阳明之里，临床不难鉴别。
3、热入血室证与少阳半表半里证
二证病位 都在半表半里，少阳居表里之间，邪 结胁下，部位亦属于半表半里。血室的 部位，亦即胞宫的部位，居躯 壳之里。肠胃之外，也属于半表半里。半表半里的含义相同，部位实不相同。二证虽皆 以往来寒热为主要症状，但热入血室之往来寒热，是由于妇人患中风或伤寒病。经水适来或适断，血室空虚，表热之邪乘虚内陷血室，与血相搏 ，结而不行，正 邪交争，少阳枢机不利，故岀现寒热往来。少阳半表半里证则无经水适来或适断之象，亦非表热之邪 入乘虚内陷血室，故两者易于鉴别。
由于病机不同，二者兼挟症 异。少阳半表半全证兼有口苦、咽干、目眩、 胸胁苦满， 嘿 不欲饮食，心烦等，究其机理乃热聚于胆，少阳经腑之气不舒，风木挟热内扰，胃土不和，心神不安所致；热入血室证兼有心烦不安，甚则入暮谵语，昼则明了。其机理乃血热扰乱神明，心主血脉，主神明，故心神不安而有心烦；血属阴，夜为阴，邪热动血上凌于心，故入暮谵语；阳分无病，故昼日明了。热入血室证与少阳半表半里证的鉴别，应始终抓住热入血室证主要是妇女月经期感受外邪，邪热与血互结，影响了肝胆的疏泄功能而致，二证之间不难鉴别。
4、少阳气机微结证与少阳半表半里证
少阳气机微结证即柴胡桂枝干姜汤证。其条文为：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，喝而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干汤主之。”其主要见症为：往来寒热，胸胁满，心烦，口渴，不呕，小便不利，头汗出等。和少阳半表半里证比较，则二证同有往来寒热，胸胁满，心烦等症，究其病因病机则异。少阳气机微结证乃伤寒误用汗，邪传少阳，正邪交争，枢机不利，三焦气机受阻，水饮内结所致。因此除上列共同症状外，少阳气机微结证兼有小便不利，不呕，不渴，头汗出。由于有饮停，胸胁不仅苦满，还有“微结”的感觉。在病因病位上为少阳病未解，导致水饮与邪热错杂在三焦，而少阳半表半里证为邪犯少阳，枢机不利，邪 结胁下而成。故兼有胁下痞硬，喜呕，口苦，咽干，目眩等症。两者病因，症状有别，可资鉴别。
5、太阳邪郁肌表证与少阳半表半里证 太阳邪郁肌表证，其条文为：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
指阳太阳病已入八九日，邪 气已减，正气渐盛，正胜邪却，故热多寒少。与少阳往来寒热相似，少阳半表半里证常伴有胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，心烦，喜呕等少阳见症，而太阳邪郁肌表证则为寒热并见，一日二三度发，不呕，可见病势还未侵及少阳，由此可资两者证候之鉴别。
（二）少阳兼里实证 少阳兼里实证是指少阳气机不利，阳明胃肠结热而出现的少阳与阳明同病的证候。多因少阳病不解，邪热内传阳明，或太阳病过经不解，误用下法而致。主要临床表现为：往来寒热，胸胁苦满，呕吐不止，胃脘拘急疼痛，急不可待，郁郁而烦，便秘或热结旁流，苔黄而干，脉弦有力。本证可见于“胁痛”，“黄疸”，“胃脘痛”，“腹痛”等疾病中。
本证辩析：少阳兼里实证可出现于多种疾病中，其临床表现不一，各具一定特点，治法亦不尽相同，必须加以辩析。
1、“胁痛“中出现少阳兼里实证，则多表现为右胁疼痛拒按，厌恶油腻，痛引心背，往来寒热，心烦口苦，恶心呕吐，便秘，苔黄腻等特点。此由少阳胆为湿热所薰蒸，疏泄失常，胆热犯胃，腑气不通所致。治宜疏肝利胆，泻热通便，方用大柴胡汤加减（《伤寒论》）。
2、胃脘痛，腹痛等病症中出现少阳兼 里实证，其临床表现多以脘腹胀满疼痛，痛而拒按，或痛连胁肋，恶心呕吐，或见黄疸，便秘，烦躁不安，口苦，舌苔黄腻，脉弦数为特征，此为湿热蕴结，脾胃升降失常所致。治当疏气化湿，清热通便之法，方如清胰汤加减（《中医大辞典.方剂分册》）。
3、若“疟疾”出现少阳兼里实证，则多表现寒热往来，热多寒少，头痛如裂，烦渴饮冷，胸闷呕吐，便秘溲赤，舌苔干黄“热瘴”的特点。此由瘴气疟邪，伏于募原，伤津耗阴，热邪鸱张，胃气不降，热壅肠胃而致。治宜和解少阳，清热解毒，宜清瘴汤（《中医内科学》）。
少阳病的发展可以出表，也可入里，出表入里常以兼证表现出来。本证病机以少阳表邪未解，阳明胃实已成为特点，病势有向里发展的趋势，病至于此，除需和解少阳外，尚要通便泻实以治之。
类证鉴别 1、少阳半表半里证与少阳兼里实证 少阳半表半里证与少阳兼见里实证，病因病机临床表现有很多相同之处，但也有较大的差别。少阳兼里实证是少阳半表半里证的进一步发展。
从病因病机而论，少阳兼里实证，乃太阳病经过十余日，表证已罢，经误下之，四五日后，柴胡证仍在，于小柴胡汤而见呕吐不止，胃脘拘急疼痛，烦燥郁闷，其邪已偏于半里，小柴胡汤不能开半里之结气，故用大柴胡汤两解少阳阳明之邪。呕和烦是少阳半表半里证和少阳兼里实证共有的症状。少阳兼里实证的“心下急”较之少阳半表半里证的“胁下痞硬”其病位已偏于里，此为少阳兼里实证最为关键的辩证指征。少阳半表半里证，可由太阳病转化而来，亦有外邪直中少阳经而成者，病位在半表半里，以半表半里寒热错杂之表现为主。其主症为往来寒热，胁下痞硬，若风木挟火内扰，胃失和降，心神不宁，还可兼见喜呕，嘿嘿不欲食，心烦等症。总之少阳半表半里证并无胃家实的现象，以资鉴别。
2、大结胸证与少阳兼里实证 《伤寒论》140条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”伤寒十余日，热结在里，症见便秘，心下急，胃脘拘急疼痛，急不可待，又有往来寒热之症，此为少阳阳明合病，大柴胡汤为合拍之出。
这种症候多见心下急或胸胁硬满疼痛之类似症候，颇似结胸证，应予鉴别。少阳兼里实证，有“往来寒热”等少阳症，又兼有“热结在里”的阳明燥实证，自与大结胸证不尽相同。结胸证为水邪结在胸胁，肠道并无实滞，水热互结不能宜达于全身，邪蒸于上，故头微汗出。少阳兼里实证是热结在里，汗出不解（170条），肠道内有实滞，宜从病机及主症着眼加以鉴别。
3、少阳兼胃热证与少阳兼里实证 同为少阳阳明同病，病位近里。在病机及症状上需仔细鉴别，方不致误。《伤寒论》107条云：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”伤寒十三日不解，邪有里传之势，胸胁满 而呕，日晡发潮热，此为少阳兼阳明里实之证。医误用丸药，药力留中不去，正伤而微利不止，燥结仍留，故先用小柴胡汤以解少阳，再服柴胡加芒硝汤软坚清热，治阳明里实证是正盛邪实，腑气壅塞较甚，故用大黄、枳实以攻下，少阳兼胃热证正气较虚，故用小柴胡汤加芒硝，一来和解少阳之邪，二来软坚润燥，而不伤正气。
（三）少阳兼胃热证 少阳兼胃热证是指少阳阳明并病而出现的一组证候群的概称。多因柴胡证治不得法，误用丸药下之所致。
主要临床表现为：胸胁苦满，呕吐，潮热，微利不止，或兼口苦咽干目眩，或不大便，苔黄厚，脉弦数。少阳兼胃热证常见 于“外感热病”，“腹痛”，“便秘”，“呕吐”，“郁证”等疾病中。
鉴别 少阳兼胃热证见于《伤寒论》少阳病中，也可出现于其它疾病中，临床应加以辩析。
1、呕吐出现少阳兼里证，可见呕吐酸苦，烦热，口苦，胁胀便秘，舌红苔少，脉弦数等症。系热积中州，煎熬胃津，胃肠津亏所致。宜清胃止呕，方选清胃散（《兰室秘芷》）。
2、便秘出现少阳兼胃热证，则多表现大便不下，腹痛肠鸣，胸胁胀满，嗳气食少，苔薄脉弦，此由肝脾之气不舒，气机郁滞所致，宜调气行滞，方选六磨汤（《世医得效方》）。
3、腹痛出现少阳兼胃热证，则多表现腹痛，两胁胀满，大便干燥或秘结不通，烦热口渴，或兼有潮热，谵语，舌苔黄燥，脉滑实的特点，良由邪结肠胃，津伤，便闭之腑实证，宜泻热通便，行气止痛，方选大承气汤（《伤寒论》）。
4、郁证出现少阳兼胃热证，则多表现胸闷胁痛，腹胀，性情急燥，口苦咽干，便秘，目赤耳鸣，舌红苔黄，脉弦数。此由肝气郁结失于条达，郁久化火，火热灼津所致。宜清肝泻火，方选丹栀逍遥散（《医统方》）。临床可根据上述病证特点加以辩析。
少阳兼胃热证通常应与“少阳兼里实证”相鉴别：
两证广义上可以称为少阳兼里实证，都有胸胁苦满，呕吐少阳见证，都有便秘或下利，苔黄干，脉弦数里实热的见证，此时若都用大柴胡汤治疗，予计诸证可以治愈。医者失治，误用丸药下之，缘其性缓不能荡涤肠胃实邪，药力留中不去，正伤而微利不止，呈见少阳兼里热证，潮热未解，里实还在，仍为柴胡证，前已误攻，大便微利，故先投小柴胡汤和解，病不愈者，再用柴胡加芒硝汤兼治里实。少阳兼里实者还有心下拘急疼痛或痞硬，症势较重，故用大柴胡汤和解通下并用，为和解清里之重剂。少阳兼里热证，前已误攻，正气较虚，里实不甚，故不用大黄枳实之荡涤通下，而留人参甘草扶正。柴胡加芒硝汤方剂量小，为和解清里之轻剂，以此可资鉴别。
（四）太阳少阳邪迫大肠证
太阳少阳邪迫大肠证，是由表之寒邪恶入少阳，邪热不解，下迫大肠，岀现以下利为主症的证候。
主要表现是：下利腹痛，里急后重，肛门灼热，发热，口苦、咽干、目眩、小便黄赤、舌苔黄、脉弦数。
太阳少阳邪迫大肠证主要见于“泄泻”、“痢疾“等病。
本证辩析： 太阳少阳邪迫大肠证，四季可见，但以夏季居多；是由邪犯太阳少阳二经所致。其表现为太阳表证未除，又有少阳半表半里之证。
然本 证的病势，多偏重于里，邪犯少阳，而从 火化，此时主要表现是下利兼有少阳半表半里之证。《类证 活人书。问下利者》说：”太阳少阳合病，自下利、、、、、、头痛胸满、或口苦咽干，或往来寒热而呕 ，其脉浮大而弦者，是其证也。“邪犯少阳，热迫大肠，气机不畅，传导失司，故腹痛下利，里急后重，肛门灼热；热盛津伤，则小便短而黄赤；胆火上炎，则发热，口苦、咽干、目眩，少阳热甚，则苔黄脉弦数。其中下利腹痛。里急后重，发热，口苦、咽干、目眩、脉弦数，是本证的辩证要点。此外，由于胆热犯胃，胃气上逆，而呕吐，故呕利并作又常常是本证的一个重要特点。《医宗金鉴。伤寒心法要诀》说：”若不呕利而见太阳少阳之证，非合病也。“其治疗，当以清热止利，降逆止呕为法，方用黄芩汤（《伤寒论》）或黄芩加半夏生姜汤（《伤寒论》）。《伤寒论》177条云：”太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。
类证鉴别 1、太阳阳明邪迫大肠证与太阳少阳邪 迫大肠证 二证均属合病，但前证以表证为主，后者以里证为主。太阳 阳明邪迫大肠证，系风寒束表，不得外泄，逼及阳明，迫液下趋所致。故下利多为自利清 谷，或便稀如水，兼见恶寒发热、无汗、头顶强痛、苔白脉浮。太阳少阳邪迫大肠证，乃少阳之邪不解，内迫大肠，传导失司引起。下利多为便稀色褐 、或带有粘液、或下利脓血、兼见腹痛、里急后重、肛门灼热、发热、口苦、咽干、目眩、苔黄脉弦数。
2、太阳阳明邪 热下利证与太阳少阳邪迫大肠证 二证均属表里同病，且均以里证为主，但病因病机不同。太阳少阳邪 迫大肠下利，并非误治，多由太阳表邪内传少阳，热邪内迫阳明，大肠传导失常所致。而太阳 阳明 协热下利，乃因太阳表邪未解；邪传阳明、或太阳病误用下法，邪尽传里、里热偏盛、邪热煎迫，津液下趋而成。由于二证均属热痢，故均有下痢热臭 ，肛门灼热、里急后重、发热、小便短赤、苔黄脉数等症。不同的是，太阳少阳邪 迫大肠下利，兼挟粘液，并伴有口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、脉弦等少阳之症。太阳 阳明协迫下利，大便色褐臭秽，兼见不恶寒，反恶热，喘而汗岀、口渴，脉势急促等里热之象，在腹诊上，太阳阳明邪迫大肠证按之腹部不热，太阳阳明协热下利证，腹部灼热。
3、热结阳明下利证与太阳 少阳邪迫大肠证。
一为热入阳明，一为太少合病.太阳少阳邪迫大肠证，是太阳表邪传入少阳，邪热下迫大肠逼液下趋，故下利兼有少阳症状；口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、往来寒热、脉弦。而热结阳明下利证，是外邪尽传阳明，邪热内壅大肠，故下利兼有阳明症状。根据病之轻重，常见有三种情况，一是阳明腑实，误用丸药攻下，因药性缓而留中，或因药性燥烈，增燥结而存于中，大便当硬，而反下利。《伤寒论》第108条云：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之，若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。”此时肠燥尚浅，仅以燥实为主，故下利兼见蒸蒸发热，烦躁，腹微满，苔黄，脉滑数等症。二是阳明热盛，逼津外渗，汗出过多而津伤，邪热与燥屎搏结，燥热下迫津液，故见下利。下利的特点是：热结旁流，泻出少量稀水，臭秽异常，兼见潮热，汗出，谵语，便硬，苔黄厚干燥，脉滑疾。《伤寒论》第373条云：“下利，谵语者，有燥屎也。”三是腑实重证，痞满燥实俱备，发病机理与前者基本一致，燥屎阻结，邪热内迫，而旁流时下。腹满硬痛，大便不通，潮热谵语程度较甚，舌苔黄厚干燥，起芒刺，脉沉实或沉迟。这与太阳少阳邪迫大肠证明显不同。
4、阳明少阳邪迫大肠证与太阳少阳邪迫大肠证 二证皆属阳属热，均与少阳密切相关。由于邪踞少阳，枢机不利，胆火上炎，故均可出现往来寒热，胸胁苦满 ，口苦，咽干，目眩等半表半里症状。然太阳少阳邪迫大肠证，虽然病势多偏于里，若太阳表邪未罢，卫阳被束，仍可见表证。而阳明少阳邪迫大肠证，常有两种情况：一是由于宿食内停，化热化燥，燥屎阻结，邪热下迫，故热结旁流，兼有潮热，手足濈然汗出，腹满，疼痛拒按，舌苔黄燥，脉滑数。二是太阳证罢，邪入少阳，阳明二经，邪在少阳，故有上述半表半里症状。邪在阳明，故有心下拘急疼痛，痞硬，郁郁而烦，热结旁流，泻出少量臭秽稀粪等阳明症状。一有太阳症状，一有阳明症状，二者迥异，不难区别。
5、少阴兼阳明下利证与太阳少阳邪迫太肠证 单纯少阴下利，证属虚寒，多为下利清谷，质薄气腥，兼见口中和，畏寒，肢厥等症。而今少阴症状不著，反见自利清水，很少渣滓，胃脘疼痛拒按，口干舌燥，这是少阴热化，燥实内结阳明的结果。燥热炽盛，迫津下奔，则自利清水，其味臭秽，燥屎阻滞，腑气不通，则胃脘疼痛；阴伤有热，则口干舌燥。如《伤寒论》321条云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。此为太阳少阳邪迫大肠证之腹痛下利，里急后重，兼见口苦，咽干，目眩不同。
6、厥阴热利证与太阳少阳邪迫大肠证 二证均为热利，故均有里急后重，肛门灼热，发热，溲赤，舌红苔黄，脉数。但太阳少阳邪迫大肠证是由太阳之邪不解，传入少阳，邪热下迫大肠所致，故下利兼有寒热往来，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，脉弦等少阳症状，亦可出现恶寒，发热等太阳症状。而厥阴热利证，乃热与湿结，奔迫于下，故有明显的湿热下注症状，由于湿聚热灼，血被热腐，则下利脓血；湿热粘滞，热性急迫，则里急后重；热盛津伤，则口渴；火热郁蒸，则苔黄腻，脉滑数。《医宗金鉴.。厥阴篇》说 ：“厥阴下利、、、、属于热者，消渴下利，下重便脓血也。”
（五）太阳少阳犯胃上逆证 太阳少阳犯胃上逆证是由受邪较重或正气不足，以致太阳，少阳两经同时为病，出现呕吐兼见太、少两经之症的证候。
本证主要临床表现是：心烦喜呕或微呕，发热微恶寒，头身疼痛或四肢关节烦痛，心下支结或胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，苔白，脉浮或弦。太阳少阳犯胃上逆证，属于合病，主要见于“呕吐”。
本证辩析：太阳少阳犯胃上逆证，乃两经同时受邪，相合为病。其病与正气虚实，邪气强弱，外界环境的变化，密切相关。《伤寒指掌。太阳兼经新法》云：“北方地厚，天寒，人之禀气亦厚，风寒所感，只在本经留连，故多太阳正病。若大江以南，地势卑，天气暖，人禀薄，一感外邪，即从太阳而入阳明少阳。“由于发病之初太少二经同时受邪，或太阳之邪不解，内犯少阳，以致两经俱病。邪留太阳，卫阳被遏，阳气不得宣泄，则发热；寒邪在表，卫气被伤，则恶寒；寒性收引，腠理闭塞，则无汗；营阴郁滞，经气运行不畅，则头身疼痛，或四肢关节烦痛；外邪在表，正气抗邪，则苔白脉浮。邪入少阳，胆气犯胃，胃气上逆，则心烦喜呕；经气不利，则胸胁苦满，或脘腹支撑闷结；胆火上炎，则口苦，咽干，目眩；病在少阳，则脉见弦。故既有太阳表证，又兼少阳半表半里之证，是本证的基本特点。《医宗金鉴。伤寒心法要诀》云：“太少，谓太阳、少阳合病也。太阳则有头痛发热，恶寒无汗；少阳则有寒热往来，口苦，耳聋，目眩，胸胁痛之证，相合同病也。”
在临床上，本证有偏于表与偏于里之不同。偏于表者，乃风寒之邪束表，涉入少阳所致。主要表现是：微呕，恶寒发热，头痛，心下支结，苔白，脉浮。偏于里者，是由热邪陷于少阳，胆热肆逆，内迫阳明而成。主要表现是：心烦喜呕，或呕吐黄水，胸胁苦满，身热，口苦，咽干，目眩，舌苔黄白相兼，或薄黄不燥，脉弦。
太阳少阳犯胃上逆证，呕逆当为主症，但由于邪热内迫，气机失常，上逆则呕，下迫则利，故常常呕利并作。呕吐兼见大便黄赤，或有粘液，为本证的另一特点。
本证的治疗，偏于表者，宜予柴胡桂枝汤（《伤寒论》）两解其表。此方即柴胡，桂枝汤各半，方用小柴胡汤疏解少阳，以利枢机；桂枝汤调和营卫，以解太阳在表之邪。偏于里者，宜予 黄芩加半夏生姜汤（《伤寒论》）清泄少阳。《伤寒论》第177条云：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
类证鉴别 1、邪侵太阳呕吐与太阳少阳犯胃上逆证 太阳主表，若风寒外束， 内干胃腑，胃失和降，则呕吐；故邪侵太阳呕吐，属于表证呕吐，兼见恶寒，无汗，脉浮紧；或鼻鸣干呕兼见恶风，自汗，脉浮缓；或渴欲饮水，水入则吐，兼见小便不利，少腹胀满。而太阳少阳犯胃上逆证，乃太少二经同时受邪，相合为病，故除有太阳表证外，尚有少阳半表半里之象：心烦，喜呕或微呕，胸胁苦满，或心下支结，脉弦等，是鉴别两证之关键。
2、热结阳明呕吐与太阳少阳犯胃上逆证 一为邪入阳明，一为合病。热结阳明呕吐。是因邪热内炽阳明，浊热上逆，或邪在胃肠，化热化燥，燥屎内结，腑气不通，气逆而呕；其呕吐程度严重，食不能进，进则必吐。而太阳少阳犯胃上逆呕吐，乃邪干胃腑，气机不利而呕，多为心烦喜呕，微呕，或干呕，热结阳明呕吐，兼见腹满 硬痛，疼痛拒按，大便秘结，潮热，汗出等痞满燥实证。太阳少阳犯胃上逆呕吐，兼见头痛发热的太阳证。
3、邪犯少阳呕吐证与太阳少阳犯胃上逆证 二者的病因，病机及表现有相同之处，由于邪犯少阳，枢机不利，邪正分争于半表半里，胆热犯胃，胃气上逆；故均可现心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦等症。但太阳少阳犯胃上逆证，是因发病之初太少二经同时受邪，或太阳之邪不解，涉及少阳而成，故除有少阳症状外，当有恶寒发热，头身疼痛，肢节烦痛，脉浮等表现，其中恶寒，脉浮在鉴别上尤为重要。
4、太阳阳明犯胃上逆证与太阳少阳犯胃上逆证 同属合病，均有邪侵太阳，故皆可出现恶寒发热，头痛身痛，苔白脉浮。但太阳少阳犯胃上逆证，表证多较轻微，恶寒微，发热亦微，周身疼痛亦见其微，虽肢节烦痛，但无头项强痛。而太阳阳明犯胃上逆证，病势偏重在表，故临床上有明显的发热，恶寒，无汗，头项强痛等症。此外，太阳少阳犯胃上逆证，由于病邪涉及少阳，邪从火化，胆火上炎，故除太阳表证外，尚有心烦喜呕，甚则呕吐若水，心下支结，口苦，咽干，目眩，脉弦等症状。
5、少阳兼阳明呕吐证与太阳少阳犯胃上逆证 二者均与少阳有关，故皆可出现心烦喜呕，寒热往来，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩。但少阳兼阳明呕吐证，乃太阳证已罢，邪入少阳、阳明，胃肠燥实阻结，形成少阳与阳明同病的证候。由于阳明炽热，化燥成实，胆胃气逆，腑气不通，故有呕吐，上腹部拘急疼痛，或痞硬，郁闷而烦，大便秘结，泻出少量臭秽灼热稀水，日晡潮热，苔黄燥，脉滑等 症；且呕吐亦较太、少合病为重，乃声物俱吐不已，据此可与太阳少阳犯胃上逆证相鉴别。
另外，“呕吐”、“腹痛”病，在临床上亦见上热下寒证，上热下寒证是由热邪在上，寒邪在下，致使阴阳不交，升降失常，出现以腹痛，欲吐为主要表现的证候。
那么，在太阳少阳合病证与上热下寒证在鉴别上是：
两证均有腹痛呕吐，但前证为二阳合病，其证属阳属热，乃邪犯太少二经，迫及阳明，气机失调所致，故除有呕吐，腹痛外，尚可出现下利，里急后重，肛门灼热，小便短赤，口苦，咽干，目眩等证。后者主要特点是，上热下寒，寒热错杂而无阳明实热的症状。
少阳兼里实证与上热下寒证在鉴别上是： 上热下寒证为热邪在上，寒邪在下，热气上逆，则呕吐；寒凝腹中，则腹痛。少阳兼阳明里实证，乃少阳之邪不解，邪热内传阳明，形成少阳与阳明同病的证候。邪犯少阳，正邪分争于半表半里，胆火上逆，则见寒热往来，胸胁苦满 ，口苦，咽干，目眩；邪热兼入阳明，燥热成实，腑气不通，则呕吐不止，上腹拘急疼痛，或痞硬，郁郁而烦，日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，舌苔黄燥。如《伤寒论》中说：“心中痞酸，呕而下利。”“朐胁满 而呕，日晡所发潮热，已而微利。”
注：上热下寒证，始出《伤寒论》第178条云：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者、、、、黄连汤主之。”对于该证，后世论述颇多，但见解不一。如成无己曰：“此伤寒邪气传里，而为上寒下热也。”尤在经认为：“此上中下三焦俱病，而其端实在胃中，邪气即寒淫之气。“程知指出：”阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛，阳邪在上，则阴不得入而和阳，为呕吐。“而秦之桢则提出“三焦皆热”之说：“胸中热，上焦热也；胃中邪 气，中焦热也；腹中痛，下焦热也。”今人有谓“胸中有热”即指热偏于上，包括胃脘，胸膈。胃中有邪气部位偏于下，包括脾与肠；热在上，胃失和降，故欲呕吐；寒盛于腹，脾与肠皆寒，故腹中痛。亦有谓”胸中“实质上是指胃，”胃中“实质上是指肠；胃中有热，所以呕吐，肠中有寒所以腹中痛。
以上各家所见，虽然不尽相同，但其病机总不外乎上热下寒，寒热互阻。若伤寒邪热传里，其人胃中素寒，热入而为寒所拒，热不得入，留于胸中，寒入于胃，下及于肠，以致阴阳不调，升降失调。热扰胸膈，则胸中烦热；热气上逆，则欲呕吐；寒邪在胃，阳气不得宣通，则腹中痛；寒热互阻，气机不畅，则心下痞满。治疗宜以黄连汤（《伤寒论》）清上温下和胃降逆。此方之组成，虽然近似泻心，但其义理原本于柴胡。柯韵伯说：“此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩。君黄连以泻胸中积热，姜桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以暖腹痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，仍不离少阳之治法耳。“以上柯氏之说，虽言立法用药，但对本证病因病机的理解，颇有启发。
本证还应与”寒热互结痞证“，”阳明腑实证“，”脾虚寒湿证“，”少阴阳虚阴盛证“，"少阴阴盛格阳证“，”少阳阳虚水泛证“，”厥阴蛔厥证“，”厥阴寒格证“等见“呕吐”、“腹痛”病互相鉴别，但以后再择章专述。
（六）少阳兼表及里虚实错杂证 少阳兼表及里虚实错杂证是指热弥漫三阳，表里俱病，虚实互见，寒热夹杂证候的概称。其证可由太阳伤寒误用下法，或失治演变而来。
主要临床表现为：胸胁满闷，烦躁谵语，小便不利，一身困重，不能转侧，或耳鸣眩晕，失眠易怒，舌红苔黄，脉弦数等。
少阳兼表及里虚实错杂证常见于“太阳病变证”、“心悸”、“眩晕”、“狂证”、“癃闭”等疾病中。
本证辨析 本证见于《伤寒论》110条：“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊、小便不利、谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。” 因误下邪陷少阳、枢机不利、三焦气机不畅所致。临床上以胸胁苦满之症为主，还可兼见烦惊、谵语、小便不利、一身尽重、不可转侧等症。究其病机，因误用下法，正气受伤，少阳相火上炎、胃热随之，故见心烦、惊惕、谵语；少阳枢机不利，三焦壅滞、决渎失职，故见小便不利；三阳经气不利，阳郁于内不得外达，故“一身尽重、不可转侧。“治宜扶正与袪邪并用，和解与镇摄共进，用柴胡加龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）。
少阳兼表及里虚实错杂证可岀现在多种疾病之中，临床表现各具一定特点，治法亦不尽相同，必须加以辨析。
1、若在温热病中则多表现身热入暮更甚，心烦躁扰、时有谵语、舌红绛无苔、脉细数的特点。此由气分热邪不解，传入营分，营阴耗损，营热扰心、热逼心神而致，宜透热转气，凉血 养阴，方选清营汤（《温病条辨》）。
2、若癃闭岀现烦惊谵语证，则多表现小便不通，或尿细、胁痛胀满，病者性情忧郁、或易激动，心烦多怒，舌红苔黄，脉弦的特点，此由肝气郁滞，疏泄无能，三焦决渎失司，气郁化火所致，宜疏肝清热，通利小便，方选沉香散（《金匮翼》）。
类证鉴别 1、 太阳热扰胸膈中焦气滞证与少阳兼表及里虚实错杂证 太阳 热扰胸膈中焦气滞证见于《伤寒论》81条：”伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。“ 两证同为伤寒下后的变证，同有心烦腹满，究其病因、病位、兼证、迥然而异。太阳热扰胸膈中焦气滞证系伤寒下后，邪热留在胸膈，热邪扰胸，故心烦；邪热内扰，气壅于腹，故腹满；气机不畅，胸腹壅滞，故卧不安。而少阳兼表及里虚实错杂证为伤寒下后，邪陷少阳。少阳枢机不利，三焦不畅，故见胸胁苦满，心烦；其兼症小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧，亦因少阳经气不利，三焦决渎失职，阳气内郁所致，两证不难鉴别。
2、太阳阳虚心神浮越证与少阳兼表及里虚实错杂证 太阳阳虚心神浮越证见于《伤寒论》115条：”伤寒脉浮、医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤主之。“ 两证之间同有”惊“证，应予鉴别。太阳阳虚心神浮越证为太阳病变证，伤寒脉浮，当用汗法，会误用火劫迫汗，岀汗过多，心阳内亡，心主神明，汗为心之液，津液损耗，神气不敛，故见”惊“症。本证以惊、狂为主症，兼见烦闷躁扰，卧起不安等症，均因过汗亡阳所致。少阳兼表及里虚实错杂证的”惊“症，因误用下法，正气受伤，阴液受损，少阳相火上扰神明，胃热协之所致。其兼症亦不相同，以此可资鉴别。
3、 太阳阳虚心神失守证与少阳兼表及里虚实错杂证 太阳阳虚心神失守证见于《伤寒论》122条：”火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。“ 太阳阳虚心神失守证与少阳兼表及里虚实错杂证都是误治变证，两证之间均可岀现烦躁，但病因病机不同。太阳阳虚心神失守证因误用火疗而又复用下法，致心阳虚损、心神浮越而致，以烦躁为主要见症，若心阳虚损过重，心不藏神、神不守舍，还可兼见惊狂等症，责在心阳虚损。而少阳兼表及里虚实错杂证出现的烦燥，系因下后正伤，少阳相火挟胃热上扰神明所致，责在少阳枢机不利，二者不难鉴别。
4、太阳阴阳两虚虚阳上扰证与少阳兼表及里虚实错杂证 太阳阴阳两虚虚阳上扰证指的是《伤寒论》61条：“下之后、复发汗、昼日烦躁不得眠，夜而安静、不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附子汤主之。“两证都是伤寒误治所致，同有烦躁一症，但病因、病机、兼症并不一样。前者汗下失宜，过汗伤阳，误下伤阴，先下后汗，阴阳俱伤，误治太阳、虚其少阴、阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，故见烦躁。白日阳旺，，阳得阳助、故白日烦躁为甚。夜来阴盛，虚阳不能与阴争，故夜来安静，此证阳虚阴阳盛的特点，故伴有恶寒、厥逆踡 卧，欲寐等 症，责之肾阳虚，不难与少阳兼表及里虚实错杂证鉴别。
（七） 少阳气机微结证 少阳气机微结证，乃少阳枢机不利，气机郁滞，而以胸胁满，小便不利为主要症状之证候。本证巧因邪传少阳，枢机不畅、气化失常、津液不能输布所致。
临床主要表现：往来寒热、胸胁满闷，如有物支撑状，心烦、渴而不呕，但头汗岀，小便不利。
少阳气机微结证见于《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗岀，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。“ 由于太阳表证，汗而复下，虚其里气，以致表邪内陷，传入少阳。少阳枢机不畅，气郁微结乃成。本证以往来寒热，心烦等少阳证为主。由于邪热内陷，进退于少阳之间，正邪相搏，以致少阳枢机不畅 ，气机有所郁结，则胸胁满闷、或见胸胁满如有物支撑状，但因郁结之势不甚，故其满闷支撑的症状亦较轻，故称”微结” 。 气机微结，阳郁不宜，则影响三焦水道不畅，气化不利，或见水津不化， 敷布失常，乃致小便不利，口渴而不呕，但头汗岀等症随之而现。诸证悉由邪 陷少阳，气机微结为患，故治以柴胡桂枝干姜汤（《伤寒论》），一则和解少阳枢机之邪 ；一则疏利气郁，助气化以生津液。
若少阳气机不畅，郁结日久，三焦气化失职，甚则津液疏利失常。而水湿留滞，水饮内停，故不但小便不利，而且见心下悸；或见饮犯于胃，岀现呕逆等症，即为少阳水饮内停之候。此是少阳气机微结证的进一步发展，故治疗宜在柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，疏利气机的基础上，佐以茯苓利水驱饮之品；或施以小柴胡汤（《伤寒论》） 去黄芩加茯苓，和解少阳，兼利水湿。
类别鉴别 1、本证与少阳半表半里证（ 前章已述，略） 2、本证与阳微结证 阳微结见于《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗岀，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。、、、、、、可与小柴胡 汤。” 本证即有太阳表证不解，又有阳明热结于里，更有少阳表里之枢机不利，这种“必有表复有里”的见证，古人称为“阳微结”。
所谓“阳微结”即 阳热内结尚较轻浅 、而外邪尤未悉入于里之意。故二者病机、病证，皆 有相 似之处，但阳微结者，因病起于伤寒，其表未解，故微恶寒之表证尚存，又有阳明里热初结之心下满，口不欲食，大便硬结症，同时又有少阳枢机不利，郁而不宣，故见手足冷，头汗岀等表里不和之症，并呈现脉弦细之少阳主脉。此证既有表证，又有里证，并见少阳枢机不利的病证，即是“阳微结证”的特征。也是区别于“少阳气微结证”的关键所在。
3、大结胸证与少阳气机微结证 二者均有胸中气滞，胸胁满闷之 症，故应加以鉴别。大结胸证，为热与水 饮相搏，水热互结于胸腹，内为有形之实停聚，故见胸胁疼痛，心下硬满，甚则从心下至少腹满痛疼而拒按，并可兼见 日晡 所小有潮热，大便秘结，短气躁烦，舌苔黄厚，脉 沉紧或沉迟有力等症，其病重而势急；少阳气机微结证，是少阳枢机不利，为气机的郁结，并无有形实邪 ，其结不甚，仅见胸胁满闷，或自觉胸胁有支撑感，但无疼痛、拒按之象，而本证又以往来寒热，心烦等少阳证为主症，胸胁满微结为兼有之 症，其病轻而势缓。故据其典型症状，不难鉴别。
4、太阳 蓄水证与少阳气机微结证 二者临床表现皆有小便不利一症，但病因、病机不同，治疗亦异。蓄 水证为太阳病变证，由于太阳经邪 不解、或汗后伤正，以致表邪随经入府、内犯膀胱。“膀胱者，州都之官，津液藏焉 ，气化则能岀矣。” 外邪侵犯，膀胱气化失职，水道失调，津液不行则水蓄下焦， 为蓄水证。此为太阳经腑俱病，表里证兼见，在外有太阳表证未解，见微热，汗岀、苔白，脉 浮或浮数等；在里为膀胱蓄水之腑证，见小便不利、口渴、渴欲饮水，甚则水入则吐；或见水蓄于下之少腹胀满，此与少阳气机微结之小便不利，自然有别。后者为邪居少阳，病在半表半里，少阳枢机不利，故以往来寒热，心烦、胸胁满闷为主症，其小便不利仅为少阳气机微结，三焦不利之兼症。由于气机微结、三焦气化失职、津液敷 布失常，故渴而不呕，这与太阳 蓄水证之渴欲饮水，水入即吐，有水蓄与气结之别。若抓住主证，辩证分析，则可返刃而解。
以上资料来源中医证候鉴别学。（全文完）
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