[小结]
西医称的。女阴白色病变。、 “女阴白色病损”、 “外阴营养不良障碍”，不是一个独立疾病，但从中医学。审证求因”观点，根据临床征象，以其局部病变呈白色为特点而命名为。女阴白色病变证”，并按中医学理论解释其机理为本属脏阴亏损，冲任血虚，阴部失：于充养：或复感湿热邪气而证见虚实夹杂；或湿热长期浸渍，阻碍阴部的充养而发生本病。本病以阴部皮肤变白，变脆，干燥，粗糙，变薄或增厚，阴部萎缩、发痒为主证，或兼有全身不同症状．根据局部表现及全身症状以及舌脉辨其证型。症状严重者，应作局部活检以明性质(是否为非典型性增生)，治法上应内外合治．根据证情或滋养，或温补，或清热除湿，但均需适时地给以补养以改善局部充养障碍。本病可发生于任何年龄，疗程较长，故宜加强预防与调护．并督促患者坚持治疗。
妇女外阴皮肤、粘膜失去正常色泽而呈白色，伴有阴部瘙痒、疼痛及其他症状者，称为外阴白色病变。又称“外阴白色病损”、“外阴营养不良”、“女阴白色病变证”等。据文献报道1980年昆明市本病的发病率为1．33％(304／22934)，云南基诺山地区高达8．4％(25／296)，1991年成都及石家庄市部分棉纺厂女王发病率分别为0。64％(30／4705)及0。20％(4／1998)。以前多将“外阴白斑”视为癌前期病变，现据报道癌变率仅2％。
中医古籍无此病名，亦未查到外阴皮肤粘膜变白的记载。本病主症瘙痒可见于“阴痒”病证的描述中。而本病病变发展过程中出现的肿痛、溃烂等可参考“阴蚀”、 “阴肿”、“阴痛”等疾病。
早在《灵枢。刺节真邪》中即指出：“虚邪之中人，搏于皮肤之间，气往来行，则为痒。”隋代《诸病源候论》指出阴痒系“虫食所为，……微则痒，重者则痛”。提示阴痒的发生与邪气搏于皮肤之间有关。阴痒进一步发展，可为阴痛。
20世纪80年代，刘敏如教授首次将“女阴白色病变证”编写入《中医妇科学》中，就该病理、法、方、药进行了全面阐述，填补了中医医籍无此病证的空白。西医妇产科学关于本病的记载始于19世纪末。1885年Breisky及1909年Bekeley首次报道了女阴部有类似口腔白斑的病变，称之为女阴白斑病。此后，临床上习惯将女阴发白称为外阴白斑，而病理学家多认为外阴白斑须有表皮不同程度的异型性或间变才能诊断。为避免概念上的混乱，多数学者又主张废弃“外阴白斑”这一病名。1975年国际外阴病研究会又将之改称为“慢性外阴营养不良”(Chronic Vulvarcdy strophy)，并根据其组织病理变化的不同，进一步分为不同类型，本书也暂采用此分类法。因病变并非恒定不变。而局部病理检查结果又不能完全代表整个病变区域的组织病理，1987年国际外阴病研究协会又与国际妇科病理家学会共同协商讨论，采取了“外阴白色病变”这一新的命名法。
自20世纪60年代开始，中医界开始有学者对本病进行研治，70年代已有散在报道。80年代以来中医中药治疗本病的报道日趋增多，但多限于疗效观察。可分为辨证治疗与辨病治疗。给药途径多为单纯外治及内外同治两种，亦有采用针灸、电热针、激光等方法治疗者。虽都取得了一定的疗效，但疗程一般均较长。
有研究者通过对91例外阴营养不良患者进行LH、FSH、E2、P放射免疫测定，结果提示患者滤泡期、排卵期、黄体期血清中LH浓度明显低于对照值(P<0．01)。血清FSH浓度均明显高于正常对照值(P<o．001)滤泡期、排卵期、E2浓度明显低于对照值，患者的阴道及小阴唇脱落角化细胞指数均明显低于对照值，认为本病的发病原因及机理主要是由于垂体前叶LH、FSH分泌障碍，致使卵巢功能障碍引起的Fa、P分泌减少，导致外生殖器组织退行性变，而发生外阴营养不良。
刘敏如教授在指导笔者所进行的外阴白色病变的中医病因病机学研究中，根据中医学“有诸内必行诸外”、“审证求因”等观点，认为本病临床表现有虚、实两端。病机为虚、虚中夹实、虚多实少。基于上述认识，以虚辨证为纲，将本病患者分为虚证、实证及虚实兼夹证三组，进行了系统的临床观察及光镜、电镜、体液与细胞免疫功能、发微量元素(锌、铜、铁)、性激素受体等多项指标检测，并与正常人对照组比较。结果显示血锌值降低，血清睾酮降低，T淋巴细胞亚群CD3、、CD4、、CD8、、CD4、／CD8、明显降低，IgG、[gA降低，均以虚证组明显。IgM补体C＼增高，以实证组尤著，均有统计学意义。电镜结果显示实证患者真皮中微小血管痉挛，管腔狭窄；虚证患者真皮中微小血管减少。性激素受体结果显示，患者病变组织及未发病组织表皮各层及真皮层内均含有不同程度的ER、PR、AR阳性率，而患者病变组织及未发病组织基底层ER、
AR无或明显少于表皮其他各层。提示本病患者细胞免疫功能低下，以虚为主，病变局部存在微循环障碍。由于瘙痒最强的区域是在表皮、真皮连接处，黑素细胞存在于基底层，当基底层被损害时可发生瘙痒，色素减退甚至脱失。此外，本病瘙痒或许与补体C增高有关；局部变白或可由于锌低下使色素代谢存在薄弱环节，加之局部因素使基底细胞被破坏所致。用中药内外同治、补泄兼施治疗后，患者在临床症状、体征消失同时，T细胞亚群、血清睾酮、发锌值较治疗前明显升高，而与正常人对照组无明显差别。电镜示治疗后患者真皮内微小血管痉挛消失，形态正常，且数目增多。细胞间桥粒增多，细胞形态规则。光镜示上皮层形态正常，基底层出现较多的色素颗粒。以上结果客观说明了肝肾不足、精血虚少是本病发生的主要内在原因；血虚风燥、脉络瘀阻是本病的病理机转；补泄兼施、内外同治为本病的主要治则；滋养肝肾、养血活血、佐以祛风除湿止痒则为本病的主要治法。
46例患者进行的外阴微循环实验检测，并采用电热针配合外用中药坐浴等治疗的．临床观察结果提示；该病患者血管形态异常，血管影像不清楚，血管稀疏。治疗后各型均比治疗前有明显改变，血管形态变为正常，血管影像变清晰，血管袢增多、密集。说明外阴营养不良患者局部存在微循环障碍。而电热针等可改善微循环，改善局部营养状况以促进病变恢复。
有研究者采用各取5例增生型、硬化苔藓型、混合型患者，进行中药治疗前后免疫组化及电镜检查。ISl服六仙汤(何首乌、石菖蒲、威灵仙等)，外用水煎药熏洗。增生型以地锦草、鸡血藤为主；硬化苔藓型加用赤芍。根据炎症及瘙痒情况加用紫河车、鹿衔草、淫羊藿等。治疗前DoPa染色2例，硬化苔藓型患者为阴性，其余均为弱阳性。治疗后DoPa染色，2例硬化苔藓型为弱阴性，余均为阳性。超微结构显示：治疗后上皮细胞排列整齐，形态正常，真皮内小血管未见痉挛并呈轻度扩张充盈。黑色素细胞内有较丰富的黑色素颗粒，胶原纤维新生且见周期性横纹。
总之，对外阴白色病变40多年的中医学机理及论治的研究，填补了中医学对本病认识的空白，丰富和发展了中医学对本病的认识，丰富和拓展了中医妇科学。同时，借用现代科技手段研制该病有利于揭示本病的病理机制，提高本病的临床疗效。
[病因病机]
一、病因
1．肝肾阴虚 禀赋不足，或久病多病及肾或房劳多产，或经、孕、产、乳数伤阴血，均可致肝肾阴虚。据笔者调查发现，本病患者伴有全身性慢性疾病者占69．23％，伴有其他妇科疾病患者占60．00％。发病年龄以28—34岁组居多，其次为21—27岁组、35~41岁组，此皆为育龄期患者。孕产次多者占育龄期及绝经后患者的59．02％。说明多产屡孕数耗阴血与本病有关。
2．肝郁气滞 素性抑郁，或恚怒伤肝，而致肝气郁滞。而患此病后由于难言之苦及夫妻感情失和，又会加重肝郁，我们发现，64．62％的患者有性情抑郁或烦躁易怒的临床表现。
3．心脾两虚 思虑过度，耗伤心脾，致心脾两虚。
4．脾肾阳虚 脾胃素虚，或日久及肾或肾阳不足，脾阳失煦致脾肾阳虚。
5．湿热下注 外阴沟凹，折襞较多，分泌物、尿液、经血等易于积聚，若阴部不注意清洁常会感受湿热之邪。或因久居湿地或感受外湿，湿蕴化热或由脾虚生湿，郁久化热，或由肝郁化火，木胜侮土，脾运失职，水湿内停，湿热相合流注下焦。据我们调查有49．23％的患者工作或居住环境潮湿。40％的患者曾有或伴有带下明显增多。
二、病机
本病病变部位在外阴，以前阴为主。主症为瘙痒及外阴皮肤粘膜色素减退而呈白色。中医学认为，瘙痒是邪气在皮腠间往来流行所致。痒与痛有其内在联系，痛的病位较深，痒的病位较浅；“邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒”。提示痒与痛形成的机理相似，均为邪与气血相搏，气血运行不畅所致。只是邪与气血搏结的程度及病位深浅不同而已。肝藏血，络绕阴器。肾藏精，职司二阴。若肝肾不足，精血亏虚，阴部肌肤失养；或脾虚化源不足，或心血不足，使阴部失荣；或脾肾阳虚，阴部肌肤失煦。均可使阴部干萎、变白、粗糙、皲裂等。血虚生风化燥，风燥阻络；或肝郁气滞，疏泄失司，气血失和，阴部络阻；或精血亏虚，罹感外邪，或脾虚湿盛，蕴久化热，湿热等邪与血相搏，客于阴部，使血络瘀阻。均可致阴部瘙痒。若瘀阻日久，甚至瘀滞不通则令阴部增厚、疼痛等。
总之，本病病机为本虚标实。本虚，主要虚在肝脾肾不足，精血两亏或阳气不足；标实。实在局部脉络瘀阻。精血虚少，则阴部失养；血虚生风化燥，燥性干涩，易伤阴津；肝郁日久，暗耗肝阴；或肝郁化火，灼伤阴血，使肝血更虚；阴部无以濡养则由实渐虚。虚则更易感邪，形成虚实夹杂之证。其结果，精血愈亏，阴部愈发失荣则色白、皲裂诸症愈重；反复邪阻，则瘙痒等症难除。如此循环往复，构成了本病病本为虚，虚实夹杂，虚多实少，缠绵难愈的特点。
据笔者统计临床资料后发现，病因病机由多至少依次为肝肾阴虚、肝郁气滞、湿热下注、脾肾两虚、心脾两虚及心肾两虚。虽然湿热下注不是引起本病的主要原发病因，但由于女阴解剖生理特点，极易形成湿热下注为患，故．临床上此型患者较多。西医对本病的发病原因尚不十分清楚。一般认为增生型营养不良可能与外阴局部潮湿和对外来刺激物反应过度有关。硬化苔藓型营养不良与遗传因素、自身免疫因素及睾酮不足有关。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
1．病史 或有房劳多产、或久病多病、或性情抑郁、或忧愁思虑、或带下量多等病史。
2．临床表现 外阴皮肤、粘膜失于正常色泽变白，局部瘙痒，或灼热疼痛，或干涩不适，或性交困难等。
3．局部体征
(1)增生型营养不良：病变范围不一，主要波及大小阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和阴唇后联合等处，常呈对称性。病变区域皮肤增厚似皮革，隆起有皱襞，或有鳞屑、湿疹样变。若表皮层过度角化较轻时，皮肤颜色为黯红或粉红；过度角化显著时，可出现界限清晰的白色斑块。一般无萎缩或粘连。常见于30~60岁妇女。多有带下量多病史。
(2)硬化苔藓型营养不良：外阴皮肤粘膜及肛周皮肤色素减退，变白、变薄、变脆、干燥，易皲裂，弹性减退或消失，阴蒂、大小阴唇干萎平坦，甚至粘连，阴道口挛缩狭窄，可见于任何年龄。据笔者统计5—75岁之间均可发病，多见于30一40岁左右妇女。
(3)混合型营养不良：增生型与硬化苔藓型外阴病变局部体征同时存在。
4．活检
本病需进行病变局部活组织检查方能确诊。活检应在有皲裂、溃疡、隆起、硬结或粗糙处进行，并应多点取材。为提高诊断准确率，可先用1％甲苯胺蓝涂病变区，待自干后。再用醋酸液擦洗脱色，凡不脱色区表示有裸核存在，提示在该处活检发现非典型增生或癌变的可能增大。根据光镜及电镜检查，各型特点如下：
(1)增生型营养不良：表皮层角化过度或伴有角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸，真皮浅层有不同程度的淋巴细胞和少数浆细胞浸润，超微结构显示基底细胞及色素细胞内色素颗粒减少消失，部分基底膜模糊，棘细胞内有空泡变性，棘细胞间隙变宽。颗粒层透明角质颗粒增多。上皮细胞间隙及基底膜下有淋巴细胞与浆细胞浸润。真皮内毛细血管痉挛，血管内皮细胞突向管腔，胶原纤维轻度水肿。
(2)硬化苔藓型营养不良：表皮层过度角化甚至出现角栓，表皮萎缩变薄伴基底细胞液化变性，黑素细胞减少，上皮脚变钝或消失。真皮浅层水肿，胶原纤维结构丧失而出现均质化真皮中层有淋巴浸润带。超微结构显示上皮细胞萎缩，细胞间隙增大，细胞表面微绒毛与细胞间隙桥均减少，甚至断裂。基底细胞内黑色素颗粒减少或消失，胞核周围有空泡形成。个别基底细胞膜轻度缺损。基底细胞伸向真皮的微突有的失去正常起伏而成为一直线。线粒体肿胀或发生空泡变性，粗面内质网扩张，真皮浅层中胶原纤维有程度不等的溶解或断裂，纤维母细胞减少或消失，形成一片宽窄不等的均质带。真皮中微血管减少，神经纤维不易见到，有淋巴细胞浸润。
(3)混合型营养不良：增生型营养不良与硬化苔藓型营养不良改变同时存在。在增生型和混合型中，若病理活检出现棘细胞排列不整齐，细胞大小形态不一，核染色深，分裂相增多，但基底膜完整时为非典型增生。如上述异型细胞累及表皮全层且细胞失去极性为原位癌，穿透基底膜为浸润癌。
二、鉴别
1。外阴白癜风 外阴皮肤色素完全消失，边界清楚，表面光滑润泽，质地完全正常。且无任何自觉症状。
2．外阴白化病 为全身性遗传性疾病。仅外阴局部发展为外阴白化病，无自觉症状。
3．继发性白化病 如疤痕、放射后及慢性炎症后，疤痕处的白色病变较厚而硬，覆盖表皮很薄，缺乏弹性。炎症后白化，与白癜风很相似，炎性症状消失后，渐渐局部呈白色，妇检除表皮色素消失，无特殊变化。至于炎症白化和白癜风可结合病史区别。
4．继发性外阴角化过度 各种慢性外阴病变，如糖尿病性外阴炎、霉菌性外阴炎、外阴擦伤、湿疣等长期刺激，可使外阴表皮过度角化。角化物呈白色堆积后使表皮发白，如羊皮状或蛤蜊壳内衣，经渗出物浸渍，角化表皮常脱屑。该类患者多有局部瘙痒、灼热、疼痛等自觉症状。
5。外阴白斑 包括外阴上皮不典型增生及外阴癌。外阴癌常可见于外阴鳞癌、帕杰病等。70％鳞癌患者合并有白斑，局部常有溃破、硬结、溃疡、乳头状或菜花状突起，需活检病理鉴别。
[辨病论治]
当辨证依据不明显时，可根据本病本虚标实特点及外阴局部表现及病理检查结果辨病论治。
一、增生型营养不良
1．加减清肝引经汤(经验方)
组成：生地、当归、丹皮、黄芩各lOg，白芍、川牛膝、鸡血藤、威灵仙各15g，玄参17g，栀子、甘草各6g。
清肝引经汤原治经行吐衄属于肝经郁火者。以此方加减，不仅可清利肝经实热，且可活血通络散瘀。宜于肝经湿热下注，外阴局部脉络瘀阻所致者。
2．萆藓渗湿汤(《疡科心得集》)
组成：萆藓、薏苡仁、黄柏、丹皮、赤芍、木通、泽泻、滑石。
原方为疡科常用方，治湿热下注所致臁疮等症。用于本型湿热下注较甚，局部红肿、溃烂者，以清利湿热，凉血散瘀。
3．外治法
(1)外洗方：
①地肤子30g，苦参、蛇床子、蒲公英、紫草、黄柏各15g。(经验方)
痒甚者JJnJlc椒、枯矾、鹤虱。溃疡者加五倍子、狼毒。干涩者加仙灵脾、地骨皮。
②马齿苋、生蒲黄、当归、川椒、硼砂、白矾、蛇床子。(经验方)
局部红肿破溃后去川椒，加黄柏、冰片。
(2)外涂药：
①增生型白斑膏：生马钱子60g，紫草、白芷、蚤休、当归各lOg，蜈蚣10条，共研细末，用麻油和凡士林制成膏，再加入研细的雄黄6g，麝香1．5 g，硇砂、硼砂各0。3g，生蒲黄lOg，冰片3g，搅匀即可。
②治白膏工号：血竭40％，马齿苋20％，生蒲黄20％，章丹10％，元胡5％，枯矾5％，共研细末，制成软膏。
二、硬化苔藓型营养不良
1。归肾丸(《景岳全书．新方八阵》)
组成：熟地、山药、山萸肉、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子。
原治肾水真阴不足，精血衰少，腰酸脚软，形容憔悴，遗泄阳痿等证。硬化苔藓型营养不良患者阴部干萎枯燥，多系精血亏虚，阴部失养所为。用归肾丸补肾气、益精血、养肝阴，使外阴得荣，切中病机。
2。人参养荣汤(《太平惠民和剂局方》)
组成：人参、黄芪、煨白术、茯苓、远志、陈皮、五味子、当归、白芍、熟地、桂心、炙甘草。
原方治积劳虚损。用于此功能补气养血，可濡养外阴，故选用。
3．经验方
组成：黄芪、丹参、鸡血藤、白鲜皮、赤芍、桃仁、刺蒺藜、僵蚕、木香等。
方中黄芪补气生血，丹参、鸡血藤、赤芍、桃仁活血通络，木香理气行滞，白鲜皮、刺蒺藜、僵蚕祛风止痒。作者通过治疗前后电镜观察，认为该方能使破坏了的微循环再生，改善纤维母细胞的营养状态，并有促进其合成胶原的功能。
4．外治法
(1)外洗方(经验方)：
组成：淫羊藿、蛇床子、苦参、野菊花、川椒、白芷、补骨脂等，水煎熏洗坐浴。
(2)外涂药：
萎缩型白斑膏：主药、治法同增生型白班膏。去硇砂、硼砂、冰片，加鹿衔草30g，仙灵脾、仙茅各15g。
三、混合型营养不良
视其外阴局部特征，以肥厚为主者按增生型论治；以萎缩为主者，按硬化苔藓型论治。亦可选用如下方法。
1．清斑汤工号方(经验方)
组成：何首乌15g，旱莲草15g，益母草15g，夏枯草9g，女贞子9g，覆盆子9g，薏苡仁30g，土茯苓30g，蒲公英30g，金银花30g，山豆根24g，白术12g。
本方既可滋补肝肾，养血益精，又能利湿清热，解毒散结，故可用治外阴混合型营养不良。
2。外治法
(1)外洗方：
组成：三棱12g，莪术12g，山慈菇12g，土茯苓30g，仙灵脾15g，川椒12g，蛇床子15g，苦参15g，野菊花15g，白芷12g。
(2)外涂药：
混合型白斑膏(经验方)
组成：马钱子60g，蜈蚣10条，另加赤芍10g、血竭3g等。制法同增生型白斑膏。
[辨证论治] 查阅药方用法 查阅药味加减 查阅三反九畏 查阅疗效评定
一、辨证要点
本病辨证，除根据患者主证、兼证、舌脉外，尚需结合局部体征及病理活组织检查以辨虚实。
一般而言，外阴奇痒不堪，灼热疼痛，局部色白或黯红、增厚、粗糙，或周围红肿、溃破流黄水或带浊者，属实；若瘙痒不甚，外阴局部色白，干枯萎缩，或弹性减退者，属虚。
二、治疗原则
采用“虚者补之”，“实者泻之”的治则，以滋养肝肾、补益心脾、活血祛瘀、祛风止痒、利湿清热等为主。采用内服、外治相结合的方法。
三、分证论治
1．肝肾阴虚证
(1)．临床见证：外阴瘙痒，夜间尤甚，干燥、灼热，甚或灼痛，性交困难。头晕目眩，两目干涩，耳鸣如蝉，腰膝酸软，形体瘦弱。外阴局部皮肤粘膜萎缩、薄脆，弹性减弱或丧失，色素减退或消失，呈白色或粉色，阴蒂及小阴唇萎缩平坦，甚或粘连。病理检查多见硬化苔藓型营养不良。舌质红，少苔，脉沉细。
肾藏精，主五液，开窍于二阴；肝藏血，肝脉绕阴器。乙癸同源，精血互生。若素体虚弱，或久病失养，或房劳多产，或长期慢性失血，耗伤精血，使肝肾亏损，外阴失于濡养而致干萎枯白、薄脆等。阴血亏虚，生风化燥，风燥阻于阴部脉络则致阴痒。夜间阳气入脏，相对较弱；人卧则血归于肝，经脉相对空虚。“阴主夜”，本证脏阴亏虚，精血不足，夜间血虚风燥加重，络阻更甚，故瘙痒愈甚。肝肾不足，精血两亏，则头晕目眩，两目干涩，耳鸣腰酸，舌红少苔，脉沉细。
(2)辨证依据：
①素体肝肾亏损，或有久病、失血史。
②外阴局部呈萎缩性改变，伴头晕目眩、腰酸耳鸣等。
③病理活检多见硬化苔藓型营养不良。
④舌红，苔少，脉细。
(3)治法与方药：
治法：滋养肝肾，养营润燥。
①左归丸(《景岳全书。新方八阵》)合二至丸(<医方集解．补养篇})
组成：熟地、山药、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角、龟甲胶、女贞子、早莲草。
左归丸原治“命门之阴衰阳胜者”，具有滋水益阴之功，合二至丸加强滋养肝肾之力，意在使精血充沛以濡养外阴。
头晕目眩者，加当归、白芍、川芎、钩藤、菊花等。外阴皮肤粘膜弹性减退，性交困难者，加仙灵脾、菟丝子、仙茅、肉苁蓉等。大便干结者，加玄参、麦冬、何首乌。
阴户灼热疼痛者，加知母、黄柏等。
②产泰(太极集团有限公司)
全方补益肝肾，活血通络。原治产后、流产后所致多虚多瘀诸症。用于本证可使阴部得养，络阻得除而获效。
③杞菊地黄丸(《医级》)
本药滋水益阴，养肝明目。主治肝肾阴虚而眼花歧视，或枯涩疼痛。用治本证伴有头晕目眩者。
用法：每次1丸，每日2次。
2。肝郁气滞证
(1)临床见证：外阴瘙痒、干燥、灼热疼痛，性情抑郁，经前乳房胀痛，胸闷嗳气，两胁胀痛。外阴局部皮肤粗糙肥厚，或皲裂、脱屑、溃疡，或色素减退。可发生在大小阴唇间或波及阴蒂、会阴处。病理活体组织检查多见于增生型营养不良改变。舌质或有瘀斑，脉细弦。
情志所伤，或因该病长期性情抑郁，肝气郁结，疏泄失司，气机不畅，阴部脉络受阻而致阴痒；瘀阻日久，甚至瘀滞不通，可致肥厚、疼痛。
(2)辨证依据：
①有情志创伤史，或平素性情抑郁。
②外阴局部多呈增生型改变，伴情志抑郁、乳房胀痛等。
③病理检查多为增生型营养不良。
④舌质或有瘀斑，脉细弦。
(3)治法与方药：
治法：疏肝解郁，养血通络。
①黑逍遥散(《医略六书。女科指要》)去生姜加川芎
组成：地黄、柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、薄荷、川芎。
黑逍遥散即逍遥散加地黄，原治由于肝郁血虚引起经前腹痛，脉弦虚者。因本方功能疏肝解郁，养血润燥。再加川芎意在行血中之气，合当归养血通络，切中本证病机，故选用于此。因生姜辛温助热，宜去之。
若外阴痒痛，加郁金、石菖蒲等。肝郁化热，心烦易怒者，加丹皮、黑栀子等。
②清肝引经汤(《中医妇科学》第四版统编教材)
组成：当归、白芍、生地、丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、白茅根、牛膝、甘草。
原治肝经郁火所致吐血、衄血等。因本方功能疏肝清热，凉血活血，可用于治疗肝郁日久化火，外阴局部瘀阻较甚，呈现红肿、痒痛者。
3。心脾两虚证
(1)临床见证：外阴瘙痒、干燥，面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，夜寐欠安，多梦，气短乏力。外阴局部皮肤粘膜变薄，色素减退，脱屑、皲裂，或阴唇、阴蒂萎缩粘连，或局部增厚。病理活体组织检查多见于硬化苔藓型营养不良。舌质淡，苔薄白，脉细弱。
脾主思而统血，为气血生化之源，心藏神而主血。素体虚弱，久病失养，或思虑过度，劳伤心脾，心血不足，气血两亏，外阴失养，则干燥、萎缩等。头晕心悸、气短乏力等均属心脾两虚之症。
(2)辨证依据：
①素体脾虚气弱，或有久病史，或思虑过度。
②外阴呈硬化苔藓型营养不良改变。伴头晕目眩、面色萎黄、心悸乏力等。
③病理检查多见硬化苔藓型营养不良。
④舌质淡，苔薄白，脉细弱。
(3)治法与方药：
治法：健脾益气，养血润燥。
归脾汤(《校注妇人良方》)
组成：人参、白术、黄芪、茯神、当归、远志、酸枣仁、木香、炙甘草、龙眼肉、生姜、大枣。
归脾汤原治心悸征忡，健忘失眠等症。因其具有补益心脾，养血润燥之功，故亦可用治外阴白色病变。
4．脾肾阳虚证
(1)临床见证：外阴瘙痒，腰脊酸痛，下肢乏力，小便频数，性欲淡漠，形寒肢冷，纳差便溏。外阴局部皮肤粘膜变薄变脆、色白、弹性减弱，阴蒂、阴唇萎缩平坦，甚或粘连。病理活检多见硬化苔藓型营养不良。舌质淡胖，苔薄白或薄润，脉沉细无力。
脾肾阳虚，冲任、阴部失于温煦，阳虚阴盛，阴寒凝滞，外阴局部脉络血运不畅，故致阴痒，色白萎缩。余症均为脾肾阳虚，虚寒内生之象。
(2)辨证依据：
①素体脾肾阳虚。
②外阴局部呈硬化苔藓型营养不良改变，性欲淡漠，腰酸畏冷，便溏，尿频。
③病理活检多见硬化苔藓型营养不良。
④舌质淡胖，苔薄白或薄润，脉沉细无力。
(3)治法与方药：
治法：温阳健脾，养血活血。
①右归丸(《景岳全书。新方八阵》)合佛手散(《普济本事方》)
组成：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、甘草、杜仲、肉桂、附子、当归、川芎。
右归丸原治命门之阳衰阴盛者。通过温补肾阳，进而使脾阳得煦；佛手散配熟地、山茱萸、枸杞子养血活血，使外阴血运通畅，得以煦濡。
外阴瘙痒者，加秦艽、地肤子、土茯苓等。萎缩明显者，加黄芪、补骨脂、淫羊藿等。
②山西省中医研究所经验方
组成：丹参30g，当归、赤芍、紫苏、白芷、巴戟天、淫羊藿各15g，鸡血藤30—45g，丹皮20g，桂枝10—15g。
少气无力，头晕自汗，或局部萎缩明显者，加用黄芪、陈皮。口干舌燥，手足心热者，加用女贞子、旱莲草、枸杞子。局部肥厚、角化较甚者，加用三棱、莪术。阴痒甚，带下量多者，加用土茯苓、薏苡仁。
5。湿热下注证
(1)临床见证：外阴奇痒不堪，灼热疼痛，或抓破后渗流黄水，带下量多，色黄臭秽，胸闷烦躁，口苦口干，溲赤便秘。外阴局部皮肤粘膜粗糙肥厚，呈灰色或白色，周边红肿疼痛或渗流脓水等。病理活检可见增生型营养不良，混合型或硬化苔藓型营养不良，伴有炎症感染改变，苔黄腻，脉弦数。
本证既可为原发病证，亦可为上述四证复感湿热之邪或不堪阴痒，抓破所为。湿热下注，带下量多，长期浸渍，使阴部络脉被邪气阻滞，血运不畅而致痒痛、红肿等；阴部因血运不畅，进而失养而致色白。余症均为湿热内蕴之象。
(2)辨证依据：
①素体肝郁脾虚，或居住工作环境潮湿。
②外阴瘙痒灼热，局部破损溃疡，渗流黄水，伴口苦、口干、带下量多等。
③病理活检为外阴营养不良伴有感染炎症改变。
④苔黄腻，脉弦数。
(3)治法与方药：
治法：清热利湿。通络止痒。
①龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)
组成：龙胆草、山栀子、黄芩、车前子、木通、泽泻、生地、当归、甘草、柴胡。《医方集解》云此方“治肝经实火湿热，胁痛、耳聋、胆溢口苦，筋痿阴汗，阴肿阴痛”。基于本方可清利肝经湿热，治疗湿热下注之阴痒等最为得当，故选之。局部红肿，渗流黄水者，加蚤休、土茯苓、连翘、大黄等。带下色黄量多者，加黄柏、椿根皮、薏苡仁等。
②苏甲马鞭汤(经验方)
组成：苏木、炙鳖甲、马鞭草各15g，生地30g，龙胆草9g。共研细末，每日3次，每次3g。
方中苏木、马鞭草活血祛瘀，通络散结；炙鳖甲、生地清热凉血，且炙鳖甲又可助苏木、马鞭祛瘀散结。龙胆草清泄肝胆湿热，合之共奏清利湿火，散瘀通络之功。用本方配合外洗方、外敷药，内外合治，可奏良效。
[其他疗法]
一、外治法
1．外洗方(经验方) 仙灵脾、白花蛇舌草各50g，蒺藜、当归、川断、白鲜皮各25g，硼砂15g。水煎外洗。适用于肝肾阴虚证。
2。外洗方(经验方) 茵陈25g，蒲公英25g，紫花地丁25g，地肤子25g，何首乌25g，冰片2．5g(后下)。水煎外洗。适用于肝郁气滞证。
3．外洗方(经验方) 当归15g，赤芍15g，何首乌15g，水煎外洗。适用于心脾两虚证。
4．外洗方(山西省中医研究所经验方) 马齿苋30g，艾叶、川椒、硼砂各10g。痒甚者，加生蒲黄、当归各15g。适用于脾肾阳虚证)。
5。治白膏(山西省中医研究所经验方) 血竭20％，生蒲黄50％，章丹10％，蛤粉10％，白芷5％，铜绿5％，制成软膏。外涂药。(适用于脾肾阳虚证)
6．白斑外洗方(经验方) 鹤虱30g，苦参、蛇床子、野菊花各15g。用水10碗煎煮，滤汁人盆内坐浴，先熏后洗。严重者洗时加鲜猪胆汁1枚与药汁搅匀。每日2次，1个月为一疗程。适用于湿热下注证。
7．外洗方(经验方) 茵陈、蒲公英各50g，地肤子、蛇床子各25g，黄连、黄柏、紫花地丁各15g。适用于湿热下注证。
8．外涂油 黄芪、仙灵脾、何首乌、甘草各30g。共研细末，香油浸泡，去渣，消毒备用。适用于肝肾阴虚证。
9．白斑外敷方(经验方) 炉甘石30g，密陀僧12g，飞滑石15g，煅龙骨、煅石膏、制南星、肥皂荚(去子筋)各9g，枯矾、炮山甲各6g。上药共为细末，用麻油或凡士林调匀，于每次坐浴后涂患处，开始每日2—3次，症状好转后每日擦1—2次。适用于湿热下注证。
二、针灸疗法
1．取穴：曲骨、横骨、阴阜、坐骨结节穴。
曲骨、横骨直刺，深2—2．5寸，并加上灸(将艾条切成1寸左右长一段，插在针柄上燃烧，燃毕即起针)，一般留针20一30分钟。阴阜穴位于阴蒂上方旁开一横指左右，沿皮顺大阴唇向下刺达阴道口水平，针感两侧大阴唇有鼓胀感。坐骨结节穴位于坐骨棘处，注入维生素Blzl00p．g，左右交替注射，针感向阴道口上下放射。各型均适用。以上四穴每次都针，隔日一次，10次为一疗程。奇痒甚者，加刺耳穴神门、外生殖区、皮质下区，根据病情或配三阴交、太冲等穴。
2．取穴：肾俞、横骨、止痒、三阴交或蠡沟。
萎缩加脾俞、血海。瘙痒加阴廉、坐骨点。适用于本病各型。
肾俞、脾俞、血海为补法；横骨、三阴交、蠡沟为平补平泻手法；阴廉、坐骨点为泻法。
每日1次或隔日1次，10—15次为一疗程，月经期暂停治疗。1疗程后休息7—10天，再进行下一个疗程。
3．电热针
针具：DRI一工型电热针机。
取穴：会阴、曲骨、外阴病变区域阿是穴1—2对。
采用平刺或斜刺法，针体与皮肤呈15—45度角，进针深度达1．5—2．0cm，电流强度为50~90mA，针感以温热、胀为度，留针30—40分钟，每日或隔日一次，经期暂停。
三、穴位注射
1．取穴：肾俞、阴廉；脾俞、坐骨点。
丹参注射液每组两穴交替注射，每次每穴注射丹参注射液1—2ml，每日或隔日一次。l0一15次为一疗程。
2．40％何首乌针剂，在外阴病变与正常皮肤交界处0．2一o．5cm处及上穋穴处交替注射。病变部位每次2ml，上穋穴每次lml，每日1次，10 日为一疗程。
四、激光穴位照射
1．仪器：GI一Ⅱ型氦一氖激光治疗机。取穴：横骨、会阴、神门、血海。痒甚难忍者，加三阴交；周身酸困加足三里；烦躁不安加行间或太冲。
灯头距离2~3cm，每穴照射5分钟，每日或隔日一次，12次为一疗程。
2。仪器：JGZ一工型氦一氖激光治疗机。令患者取膀胱截石位，对病变部位局部多点照射。投照距离10cm，每次照射10分钟，隔日一次，10次为一疗程。
五、竹红菌
用竹红菌提取物配制成软膏，涂于患处，用可见光(波长400 650~m)照射，光源可用400W高压汞灯或特制的IG220--55型竹红菌光疗灯泡，每日照射1次，每次30~40分钟，30天为一疗程。
[预防与调护]
一、预防
1。注意个人卫生，保持阴部清洁。
2．加强普查普治及宣教工作。积极治疗带下病、阴痒等疾病。
3。注意身体锻炼，增强体质。
4．保持心情舒畅。
5．加强计划生育工作，注意节育及节欲。
二、调护
1．保持外阴清洁。
2．忌食辛辣、温燥等物。
[疗效判定]
临床痊愈：痒痛症状消失，外阴皮肤粘膜颜色、弹性恢复正常，或基本恢复正常。病理复查组织细胞恢复正常。
显效：痒痛症状减轻为0一1分，病损范围明显缩小，治疗后积分较治疗前积分降低2乃以上，色素明显加深。
有效：痒痛症状减轻至2—3分，病损范围及颜色治疗后积分均较治疗前减少。
无效：治疗1个疗程后症状体征均无改善。
附：评分标准
1．阴痒
持续剧痒，不分昼夜，难以忍受，严重影响工作、休息者 3分
阴痒昼轻夜重，或昼重夜轻，影响工作、睡眠之一者 2分
因皮肤萎缩干裂而致性交痛、排尿障碍之一者 3分
阴痒时发时止，不影响工作、生活者 1分
无阴痒者 0分
2．阴痛
时常皮肤撕裂、溃破、明显触痛、活动受限者 3分
因皮肤萎缩干裂而致性交痛、排尿障碍之一者 3分
肌肤皲裂，轻度疼痛 2分
肌肤皲裂，无疼痛 1分
无破裂，轻度阴痛 1分
上述评分累计在5分以上者为重度痒痛，3—4分者为中度痒痛，2分者为轻度痒痛。
女阴皮肤或粘膜失去正常色泽而呈白色病变，或伴有阴部瘙痒，疼痛和其他征象者，称为外阴白色病变。
外阴白色病变又称外阴营养不良，是一组女阴皮肤、粘膜营养障碍而致的组织变性及色素改变的疾病。
(主要病机)
主要发病机制是阴部失于濡养、温煦、或病邪浸渍所致。
现代医学认为本病的发生，可能与局部长期的慢性刺激、内分泌紊乱、变态反应、代谢异常、神经精神等多种因素有关．
(诊断与鉴别诊断]
1．诊 断
(1)病史：典型的外阴硬萎病史．
(2)临床表现：病变多见于大阴唇内侧、小阴唇、阴蒂等部位。也可波及于阴道。根据不同类型有不同的局部症状表现。主要为外阴皮肤变白，或呈灰白色，弹力减退，局部皮肤变粗糙，或干裂或薄脆或增厚、外阴萎缩或阴道变窄。多伴有阴痒、或伴有溃烂肿痛，或失眠、尿痛尿频等。
(3)妇科检查：增生型营养不良：可见大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮及后联合等处皮肤肥厚似皮革，隆起有皱襞、或有鳞屑，湿疹样变．皮肤呈暗红或粉红色，夹有界限清晰的白色斑块，一般无萎缩或粘连，硬化苔藓型营养不良，可见小阴唇、阴蒂包皮及后联合等处皮肤粘膜变白，变薄、干燥易皲裂、失去弹性，阴蒂萎缩，与包皮粘连，小阴唇变小或消失，甚至阴道口狭窄，混合型营养不良：萎缩型与增生型病变并见．
(4)活体组织病理检查：是确定增生型、萎缩型、混合型、或是否存在非典型增生的主要方法。
2．鉴别诊断
(1)白癜风：除外阴部或肛周皮肤变白外，全身其他部位皮肤亦可呈白色改变，变白的皮肤周界清晰，皮肤呈正常光滑，不增厚，弹性正常，无瘙痒或疼痛等证。
(2)外阴白化病：外阴白化病为全身性遗传性疾病，但也可能仅在外阴局部发病．此病是由于表皮基底层中仅含有大而灰白的不成熟黑素细胞，因而不能制造黑素所致，外阴局部白化病无自觉症状，也不致癌变，故无需治疗。
(3)继发性外阴白斑：如糖尿病外阴炎、念珠菌外阴炎、外阴擦伤、湿疣等长期刺激后，均可使外阴表皮过度角化，经渗出物浸渍，角化表皮常脱屑而呈白色。
(因、证、辨、治]
本病发病部位在阴部，尤在外阴多见。证可分为虚实两端，虚者有因脏阴亏虚，或由阳虚内寒，或血虚失荣化燥，乃至冲任虚损，阴部失于濡养或温煦所致，实者可因肝郁伐脾，肝热脾湿，湿热浸渍，冲任受损，阴部为湿热阻遏，因而出现此病证。根据局部所见，结合兼证，一般外阴皮肤呈灰白色，薄脆干燥，或增厚粗糙，外阴萎缩，弹力下降者，或溃疡经久不愈者属虚；局部皮色发白，粗糙增厚，周围肤色发红，溃烂流黄水或带浊多者为实。治疗原则：虚者补之，实者泻之。方法上内服药与外用药并重，或辅以其他外治法。
1．肝肾亏损证
病因病机 肾藏精、肝藏血，己癸同源．肾开窍于二阴，肝脉绕阴器。素体虚弱，或久病失养，或多产房劳，或失血过多，重耗精血，肝肾亏损，外阴失于滋养。
主要证候 外阴干燥、瘙痒、灼热疼痛，局部皮肤粘膜变白、萎缩、干燥或增厚，推动弹性，头晕耳鸣，两目干涩，腰膝酸软。病理镜检多见为硬化苔藓型。舌红、苔薄、脉细弱。
辨证依据 素体肝肾亏损，有久病，失血病史，外阴局部萎缩性改变，伴头晕、目眩、腰酸耳鸣等，病理活检多见硬化苔藓型营养不良；舌红、苔薄、脉细弱．
治法 补益肝肾，养血填精、润燥止痒。
方药 左归饮(见“带下过少”节)合四物汤(见“月经后期”节)。
2．脾肾阳虚证
主要病机 素体虚弱，肾阳不足，脾失温煦．阳气不得敷布，外阴络脉失养。
主要证候 外阴瘙痒，局部皮肤粘膜变白、萎缩或增厚粗糙，形寒肢冷，纳呆便溏，腰酸，小便频数清长．舌淡胖、苔薄白、脉沉弱．
辨证依据 素体脾肾阳虚，外阴局部呈萎缩型体征，伴腰酸怕冷，便溏尿频等；病理活检多呈萎缩型改变；舌淡胖、苔薄白、脉沉弱。
治法 温肾健脾，调理气血。
方药 肾气丸(见“多囊卵巢综合征”章)合四君子汤(见“胎漏、胎动不安”节)。
3．湿热蕴结证
主要病机 多由摄生不洁，外感湿热毒邪，或肝脾失调，湿热内生而下注，或阴痒日久不愈，复感蕴结，浸渍外阴而致本病。
主要证候 外阴瘙痒，灼热疼痛，外阴皮肤粘膜变白、增厚粗糙、或萎缩，渗流黄水、白带增多，色黄秽臭．舌质红、苔黄、脉滑数。
辨证依据 素体肝郁脾虚；外阴瘙痒灼痛，局部破损溃疡，渗流黄水，带下增多等；病理活检为外阴营养不良伴有感染炎症改变；舌质红、苔黄、脉滑数。
治法 清热利湿，调气和血。
方药 革藓渗湿汤(见“阴痒”节)加减。
(多种疗法}
1．效验方
(1)中药外洗一方(《中医妇科治疗大成》)：地肤子15g，蛇床子15g，白鲜皮15g，苦参15g，鹿衔草15g，仙灵脾15g，月石15g。上药水煎去渣，熏洗坐浴，每日2次。
功用；清热利湿止痒
适应证：湿热蕴结证。
(2)中药外洗二方(《中医妇科治疗大成》)：当归20g，川I芎lOg，生地20g，白芍20g，首乌20g，防风20g，补骨脂20g。上药水煎去渣，熏洗坐浴，每日2次。
功用：养血祛风止痒。
适应证：肝肾亏损证．
2．中成药
(1)左归丸：口服，每次9g，每日3次。
功用，滋补肝肾，益精养血
适应证。用于肝肾亏损证。 ，
(2)四妙丸，口服，每次6g，每日3次．
功用；清热祛湿
适应证：用于湿热蕴热证．
3．食疗方
苍耳猪肚：猪肚1个，苍耳子30g，补骨脂lOg．将猪肚洗净，加水1000ml与后2味药同煎，弃药食肚。日1次。
功用：补肾祛风止痒。
适应证：用于肝肾亏损证及脾肾阳虚证。
4．针 灸
(1)毫针
取穴；肝俞，肾俞，太溪、三阴交、曲骨、会阴。
手法：中度刺激，施补法。
功用：补益肝肾。
适应证：肝肾亏损证。
(2)体针
取穴：中极，下骰、三阴交、横骨、血海、会阴。
手法：平补平泻或泻法。
功用：清热利湿，调理气血。
适应证：湿热蕴结证。
(预防及护理)
1．经常保持外阴清洁，减少摩擦。忌用肥皂、刺激性药物擦洗，避免搔抓。
2。积极治疗引起白带增多的疾患，或治疗内分泌系统、免疫性疾病等。
3。治疗期间不食辛辣刺激性食物。应按医嘱坚持治疗。
4．保持精神情绪乐观，避免一切不良精神刺激，注意足够的睡眠和丰富的营养。
(疗效判断标准）
1．治 愈 临床症状消失。
2。好 转 临床症状及体征改善。
3。未 愈 临床症状及体征无改变。
(现代研究报道）
1．王淑贞报告用40％何首乌针剂治疗女阴白色病变29例，取病变与正常皮肤交界处0。2—0．5cm及上骨穴交替注射lml药液，每日1次，10日为1疗程。痊愈20例，有效8例，无效1例。认为与何首乌含有大
量蒽醌衍生物有关，具有消炎、抑制神经作用。
2．张启瑞等报道中西医结合治疗本病78例，中药外洗坐浴(黄柏、苍术各15g，蛇床子、苦参各30g，荆芥12g，赤芍、红花各6g，黄芪20g)。坐浴后外用药膏：增生型用1号(20％鱼肝油膏20g，地塞米松lOmg，5一Fu I片)或氢化可的松软膏；硬萎型用2号(20％鱼肝油膏15g、丙睾150mg、有时加5-Fu 1／2片或工片)。混合型两药交替使用。结果痊愈25例，近愈18例，好转28例，无效7例。总有效率9l％。
