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一.血热型： 1.虚热证：经血非时而下，量少淋漓，或量多势急，血色鲜红而质稠。全身症状：心烦潮热，小便黄少，或大便结燥，苔薄黄，脉细数。可用保阴煎或上下相资汤。 血热内扰证 [主症] 经血量多，或淋漓不净，色深红或紫红，质粘稠，夹有少量血块。伴面赤头晕，烦躁易怒，口干喜饮，便秘尿赤。舌质红，苔黄，脉弦数或滑数。[常用方] 固经丸 二.肾虚型： 1．肾气虚证 临床见证：经来无期，出血量多势急，或淋漓日久难净。或初潮后又停经数月，继之崩下如注。血色淡或黯红，质多稀薄。面色黯而无泽，腰膝软而无力。舌质淡，苔白薄，脉沉弱。 ①通脉大生片 ②寿胎丸合固本止崩汤 2.肾阳虚证：经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质清。全身症状：畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉沉细。可用右归丸、通脉大生丸、赞育丹。 3.肾阴虚证：经乱无期，出血淋漓不净或量多，色鲜红，质稍稠。全身症状：头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦。舌质偏红，苔少，脉细数。可用左归丸、补肾调经汤、大造丸。 三.脾虚型：经血非时而至，崩中继而淋漓，血色淡而质薄。全身症状：气短神疲，面色苍白，或面浮肢肿，手足不温，或饮食不佳。舌质淡，苔薄白，脉弱或沉弱。可用固本止崩汤或济生归脾汤或补肾固冲丸。 气不摄血证 [主症] 经血量多，或淋漓不净，色淡质稀，伴神疲懒言，面色萎黄，动则气促，头晕心悸，纳呆便溏。舌质淡胖或边有齿印，舌苔薄润，脉芤或细无力。[常用方] 固冲汤 四.血瘀型：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，或停闭目久又突然崩中下血，继而淋漓不断，色紫黑有块。全身症状：小腹疼痛或腹痛，舌质紫黯，苔薄白，脉涩。可用四物汤、红花桃仁煎、开郁四物汤、八珍汤加味。 血瘀证 临床见证：经血暴崩而下，血色紫黑，夹大量血块；或崩漏Et久，血粘稠，时畅时涩。小腹胀痛拒按，血块排出后胀痛稍减。或先有月事停闭数月，又骤然下血排血块。舌质紫瘀或舌面有瘀斑、瘀点，脉弦或滑。 失笑散(《太平惠民和剂局方》)合桃红四物汤 五.肝郁证 )临床见证：经来无期。或先停经数月或月经推后数日，继而经血暴下如注，或时漏时止，或多或少，难有净日。经色乌红、质稠，或有乌血块。性情抑郁或烦躁、焦虑，胸胁胀满或四肢发胀。或有乳房、少腹胀痛，或有口干口苦。舌质常或黯，脉弦有力。 ①逍遥散加减 ②四逆散合香艾芎归饮
[概述] 崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称崩中，后者称漏下，崩与漏出血情况虽不同，但二者常相转化，故概称崩漏。 有关崩漏的范围，至今有不同看法，传统认为凡阴道下血证，血势如崩似漏的， 皆属崩漏范围，历代医籍多记载为： “非时而下，淋漏不断谓之漏下”， “忽然暴下．谓之崩中” (《诸病源侯论。妇人杂病诸侯。漏下候与崩中候》)。属“经乱之甚者也” (《景岳全书．妇人规。崩淋经漏不止》)。本节根据历代医籍记载及临床实践，认定崩漏在月经疾病范围内论述，至于其它病证所致的似崩似漏的下血证，在有关内容中交待．不属本病范畴。 西医妇科学所称的。功能不良性子宫出血。是最常见的月经疾病之一，系由内分泌失调所引起的子宫异常出血。 由于诊查无器质性病变，认为是功能性失调，故称“功能不良性子宫出血”，简称“功血”。其临床出血情况符合崩漏者，归本病范围论治。 [历史沿革] 《内经》云： “阴虚阳搏谓之崩” (《素问．阴阳别论》)．王冰注《黄帝内经素问》释为“阴脉不足，阳脉盛搏，则内崩而血流下”；张、马合注《素问灵枢》解释为，此指妇女血崩而言，血是从胞络宫来。按《内经》原义，崩乃泛指妇科血崩证，涉及范围较宽，但为后世研究崩漏奠定了理论基础。漏下之名最早见于汉．《金匮要略方论。妇人脉证并治》，如说： “妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”，可见当时对不同情况的妇科血证巳提出了初步鉴别。至晋．《脉经》和隋．《诸病源候沦》均有“五崩”的提法，根据其描述，颇似异常带下．后世论崩漏未见沿用此说，但巢氏于《诸病源候论》中首列．“漏下侯．”、“崩中候”、“崩中漏下候。，简明论述了崩中、漏下的病名含义、病因、病机，如《诸病源候论．妇人杂病诸侯。漏下候》谓。“非时而下淋漓不断谓之漏下”、“忽然暴下谓之崩中”，乃由“劳伤气血”或是“脏腑损伤”，以致“冲任二脉虚损”、“冲脉任脉气血俱虚”、“不能约制经血”，并观察到崩中与漏下可以互见。巢氏所论至今仍具临床意义。历代医家对崩漏研究各有侧重．金．《兰室秘藏》论崩漏主脾胃有亏．肾水阴虚，但治法重温补；元．《丹溪心法。崩漏》提出“补阴泻阳”法以治。脏腑伤损、冲任二脉血气俱虚”的血崩证；《医学入门．妇人门．崩漏》论崩漏主热，指出病位在胞中血海处。《薛氏医案选．女科摄要。经漏不止》认为： “或因脾胃虚损不能摄血归源；或以肝经有火，血得热而下行；或因肝经有风，血得风而妄行：或因怒动肝火，血得热而沸腾；或因脾经郁结，血伤而不归经；或因悲哀太过．胞络伤而下崩，”明．方约之在《丹溪心法附余》中提出了塞流、澄源、复旧的治崩大法，至今为临床治崩漏所遵循。《景岳全书．妇人规．崩淋经漏不止》对崩漏的论述尤为明晰，指出崩漏属“经病”、“血病”、“崩漏不止，经乱之甚者也”，认为“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏”，“凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢”， “病阴虚者，单以脏气受伤，血因之而失守也；病阳搏者，兼以火居阴分，血得热而妄行也”。在崩漏证类上分有“阴虚血热妄行者”、“肝经怒火动血逆气未散者”、。血有滞逆而妄行者。、“去血过多血脱气陷者”、“营气不足血不能调而妄行者”， “脾气虚陷不能收摄而脱血者。、。脾肾虚寒者。、“肝胆气虚不能藏血者”、“崩淋既久血滑不禁者”，“其秽臭脉滑多火者”，并观察到崩漏发病过程可表现“阻隔” (闭经)，而过期“阻隔”便有崩决之危。“若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚”。景岳所论．反映出崩漏证情反复，机理复杂，为后世研究崩漏提供了理论与实践依据。此后，如《傅青主女科．血崩．血崩昏暗》主张“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，《女科证治约旨．．崩漏门》详列了崩中漏下各条，概述了崩漏的病机、证侯、治法及用方，纲目清晰，便于查阅。以上历代各医家所论，值得珍视。 [病因病机] 崩漏病因多端，可归纳为虚、热、瘀。 因虚者．有因脾肾之虚，有因气血两虚，有因脏腑俱虚，前者常是致病之本．后两者常是结果又成病因，故尔崩漏反复，如《诸病源候论．妇人杂病诸侯．漏下候》中说：崩中漏下是由劳伤血气，气血俱虚，脏腑损伤，冲任二脉虚损之故。因热者，有因虚热，有因实热．热伤冲任，迫血妄行。如《伤寒明理论。热入血室》说：“冲之得热，血必妄行”。 因于瘀者，有因“怀抱甚郁”，肝郁气滞而瘀；有因“冷积胞中．经脉凝寒”成瘀可因热甚灼阴燥涩成瘀．亦可由湿热壅遏致瘀。瘀滞冲任经脉，新血不得归经．乃成崩漏之疾。 临床常见有血热、肾虚、脾虚、血瘀，今分述其机理如下： 一、肾虚 肾为天癸之源．冲任之本．肾在月经产生中超主导作用．而崩漏是月经期、量严重失调的病证．可见肾气受病是致崩漏的根本。 少女禀赋不足，天癸初至．肾气稚弱，冲任未盛，不能调摄经期、制约经血，因而发生崩漏。或因房劳无节伤肾，或因不当之手术损伤胞宫、冲任，以致肾虚．或在更年期肾气渐虚， 因故重虚。肾气虚，封藏失司，冲任失固．不能约制经血，乃成崩漏。若亏损肾阴．则阴虚失守，虚火动血， 因故酿成崩漏。如《东垣十书。兰室秘藏．妇人门．经漏不止》云： “妇人血崩．是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。 二、脾虚 脾统血以使血循其道，经行有期，忧思过度．饮食劳倦，损伤脾气，脾伤则气陷．统摄无权，冲任失固，不能约制经血，故成崩漏。《妇科玉尺．崩漏》说：。思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。。 三、血热 《傅青主女科．血崩。血海太热血崩》说： “冲脉太热而血即沸，血崩之为病．正冲脉之太热也”。 素体阴虚，或久病、失血以致阴伤． 阴虚内热，虚火内炽．扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约．故经血非时妄行。血崩阴愈亏，冲任更伤．以致崩漏反复。 素体阳盛．肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，湿热，或过服辛辣助阳之品，酿成实火，实热伏于冲任，热迫经血妄行，致成崩漏。 四、血瘀 七情所伤，冲任瘀滞；或经期，产后余血未尽又感于寒、热，以致成瘀，瘀阻冲任，血不归经．发为崩漏。也有气血大虚，气乏血迟，虚中挟瘀．或久漏成瘀的。 综上，崩漏为病，虽概括为虚、热、瘀等不同机理：但其发病常非单一原因．如怒动肝火之实热崩漏，肝不藏血，冲任蓄溢失常为其主要病机．但同时又有火热扰血，迫经妄行的病变。再则肝病可侮脾及肾，因而又可有脾虚失统、肾虚失固的病变存在．又如阴虚阳搏成崩，病起于肾，而肾水阴虚不能济心涵木， 以致”心火亢盛．肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽”，导致、“血脉泛溢，错经妄行” (《女科正宗。崩漏门．崩漏总论》)而成为心、肝、肾同病的崩漏证。又无论何因所致的崩漏．由于失血耗气．均存在不同程度的统摄失司、冲任失养的病变， 曰久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。所以崩漏为病， 即或由单一原因所引起，但在发病过程中常是气血同病，多脏受累． 因果相干，其势反复。又“经水出诸肾”、“月经全借肾水施化”．“四脏相移，必归脾肾。、“五脏之伤，穷必及肾”，故崩漏病本在肾，位在冲任．变化在气血。表现为子宫非时下血．或为崩、或为漏、或崩漏互见．或崩闭交替。 [诊断与鉴别诊断] ． 一、诊断 (一)临床表现 崩漏的临床主证是阴道出血，表现为月经不按周期妄行．出血量多势急或淋漓不断。出血情况有骤然大下继而淋漓的，也有淋漓连月不休的，或停经数月又暴下或淋漓的。其血色或鲜明、或黯淡。血质或稠粘，或清稀，或有血块，或有臭气。原因不同，证型各异。 (二)检查 功血表现为崩漏症状者，可借助功血的诊断方法协助崩漏的诊断，以利判断疗效。 妇科检查：首先排除全身性疾患，以及与妊娠有关的情况，或药物作用引起的出血。实验室检查血常规、血小板计数，出凝血时间以了解贫血程度和排除可能存在的血液病．卵巢功能测定：基础体温测定；阴道涂片；宫颈粘液连续观察：促性腺激素、雌激素、孕激素水平的测定，子宫内膜活检(最好在止血20天后或一见出血的6小时之内)。经期延长淋漓不尽者．可于经期第五天取宫内膜活检。子宫造影排除宫腔内病变。 由于中西医的理论体系不同，崩漏又不能完全与功血对号，如有的患者临床表现为崩漏，检查无器质性病变，并排除胎、产，杂病或全身疾病引起的出血，但同时也无卵巢功能失调的依据者，中医妇科亦诊断为崩漏。 二．鉴别诊断 临床诊断崩漏的依据为月经不按周期妄行，出血量或如崩．或似漏均难自止。在月经疾病中的月经先期，月经先后无定期，经期延长、月经量多等虽亦属月经周期、经期、或经量异常的一类病证，但发病机理、临床表现，病的程度等却各不相同，临证时当参照以上有关章节予以鉴别。 崩漏尚须与胎漏、异位妊娠、产后出血疾病、赤带、症瘕、外伤、全身出血性疾病等所致的阴道出血证鉴别。 但妇科血证的鉴别有时较为困难．在详问病史的基础上，常需认真观察和进一步作有关检查才能明确诊断。 [辨证论治] 崩漏辨证首当辨血证的属性，根据血证的期，量、色，质变化，以分清寒，热、虚，实． 经血崩下非时，量多势急，继而淋漓不止．色淡，质清多属虚；经血非时暴下．血色鲜红或紫红．血质稠粘多属热；若淋漓漏下．色紫质稠多属虚热；若色紫黑有臭或有块多属湿热。 经来无期．时来时止或时而闭经而又忽然而下．或久漏不止，多属瘀滞。若血色黯崩漏鉴别诊断表 ┏━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃＼ 鉴别 ┃ ┃ ┃ ┃ ＼ ┃ 病史及主证 ┃ 检 查 ┃ ┃病证＼ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃崩漏 ┃多有月经不调史或不孕史。多发生于青春 ┃生殖器官无器质性病变 ┃ ┃ ┃期和更年期．主要表现为子宫不规则出血． ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃月经失调 ┃月经先期．先后无定期是周期异常，经期． ┃生殖器官正常 ┃ ┃ ┃经量正常；月经过多为经量异常(多于平 ┃ ┃ ┃ ┃时)．周期经期正常；经期延长为经期持续 ┃ ┃ ┃ ┃时间延长，但非淋漓不尽，月经周期正常． ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃胎漏 ┃有停经史或早孕反应，阴道出血量少，或 ┃子宫长大符合妊娠月．妊娠试验阳性 ┃ ┃ ┃伴轻微腹痛。 ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃异位妊娠 ┃有停经史，可有早孕反应，急腹痛史，阴 ┃少腹一侧可扪得包块，子宫无明显长大， ┃ ┃ ┃道出血量少．．点滴性出血．血色黯褐，有 ┃宫颈摇举痛．或妊娠试验由阳转阴 ┃ ┃ ┃蜕膜管形排出 ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃赤带 ┃粘液中带有血性分泌物．多在月经净后出 ┃宫颈或有息肉，糜烂或阴道有炎症 ┃ ┃ ┃现． ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃产后出血病症 ┃发生于分娩后至产褥期的阴道出血．在病 ┃或子宫缩复不良．或有小腹压痛 ┃ ┃ ┃史及发病时间上即可鉴别 ┃ ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃症瘕出血及外 ┃妇科检查可发现症块外伤出血多能追询外 ┃可查见厂块处出血，子宫症证，子宫长大 ┃ ┃伤出血 ┃伤史 ┃质硬，外形不规则．外伤出血可查见伤处 ┃ ┣━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃全身性疾病及 ┃血液病．其他分泌腺疾病，营养不良．心 ┃专科检查以助鉴别 ┃ ┃其他 ┃力衰竭，严重肝，肾功能障碍，生殖器官 ┃ ┃ ┃ ┃炎证．药物影响等。 ┃ ┃ ┗━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 褐而质清稀多属寒属虚。 出血急骤多属气虚；淋漓不断多属血滞。 久崩久漏多是气血虚弱或兼瘀滞。久崩不止，气血耗损可转为漏；久漏不止。病势日进，可转为崩。 ． 根据本病的发病机理，还应注意有无肾的阴阳失调，肝的疏泄失度．脾的统摄无权等证象；青春期患者有无肾气不足，冲任未充之征；育龄期患者有无冲任受损的病史；更年期患者有无肝肾亏损的见证。 一般而论，崩漏虚证多，实证少， 因热者多，因寒者少．即便是火亦是虚火，非实火可比，在崩下之际多见标证，血势缓和或出血停止后常显本证，但本病标本综错故在审证求本中当掌握辨证要点，视其转化．判断证情的轻、重、缓．急和寒，热、虚，实。 崩漏论治，历来受到医家重视．提出过不少的治法理论和经验。临床上根据崩漏发病的缓急和出血新久的不同．本着。急则治其标．缓则治其本。的原则，灵活掌握塞流，澄源，复旧三法治之。 、 塞流：即是止血。“留得一分血便是留得一分气”。暴崩之际，急当止血防脱，一般采取固气摄血法。如用生脉散(《内外伤辨惑》：人参、麦冬、五味子)以人参大补元气．摄血固脱．并具生津安神宁血之效。麦冬养阴清心，五味子益气生津．补肾养心．收敛固涩。此方原用于热病后气阴大虚者，用于暴崩较之单用一味独参汤更具补气摄血，滋阴敛血之效。若见四肢厥逆．脉微欲绝等证，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤(《校注妇人良方》：人参、附子)加炮姜炭。同时针刺人中，合谷、灸百会。血势不减者．宜输血救急。血势稍缓又需按不同证类或固气止血，或清热止血，或消瘀止血．配伍相应的止血药物或综合运用其它止血方法(如针灸，气功)。待血势见缓，或出血暂停．则谨守病机，行澄源复旧之法。 澄源：即正本清源，辨证论治。为治崩漏的重要阶段。根据不同证类．又当适时地调补肝肾、补益心脾以资血之源，安血之室．调经固本。切忌不问原由．概投寒凉或温补之剂．专事止涩．致犯虚虚实实之戒。 复旧：即善后调理。但复旧并非全在补血， 当视其病势．于善后方中寓治本之法。 经病之本在肾，故总宜益肾固冲调经．本固血充，则周期可复正常。 兹分述崩漏常见证型辨证及治疗如下： 一、血热型 (一)虚热证 1。辨证： (1)妇科证候特点：经血非时而下，量少淋漓，或量多势急．血色鲜红而质稠。 (2)全身症状：心烦潮热，小便黄少，或大便结燥，苔薄黄．脉细数。 (3)证侯分析：阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热．虚热扰血．热迫血行，故下血难净，阴虚血量可少，质粘稠。热甚则血量增多。心烦潮热．尿黄便结，苔黄脉细数，均为虚热之象。 2．治疗 (1)治则：滋阴清热，止血调经。 (2)方药：可用保阴煎或上下相资汤。 ①保阴煎(方见月经过多)加沙参、麦冬、五味子、阿胶。 本方加生脉散以益气滋阴敛血．阿胶养血止血共奏其功。 ②上下相资汤(《石室秘录．燥症门》)： 人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 枣皮 车前子 牛膝 原方作者谓： “我今定一奇方上下兼补，名上下相资汤”，治血崩亡血．无以生精，精涸之证。 此方以熟地，枣皮补肾为君，元参滋水清热，佐以沙参、麦冬、玉竹滋阴润肺，使母子相资、上下相润。精生而液亦生；虚火除而血气宁。更有人参补气摄血，五味子宁心敛血，车前子引诸阴药，使滋而不腻。全方共具“资血之源，安血之室”的功效。牛膝行血，宜去之。若出血似崩者，加仙鹤草、乌贼骨以增强止血之效。淋漓不断者，加蒲黄，三七以化瘀lL：血，以其久漏必瘀之故。，若证见心烦少寐者，为心阴不足，加炒枣仁、柏子仁、夜交藤等养心安神。证见眩晕、轰热、易怒，为阴虚肝旺，可加龟板、龙骨育阴潜阳， 白芍柔肝养血。血久不止，气血亏损．证见面色苍白，气短倦卧，心悸头昏，血色淡而质清者，为气血俱虚之象．于方中加黄芪，枸杞、首乌。若进而出现烦躁、口渴．血色淡黯．质稀稠不匀而量多者，则势巳为气阴两亏， 当于方中重用固气填阴之品，必要时可考虑输血以扶正补血。 (二)实热型 1．辨证 (1)妇科证候特点：经血非时忽然大下，或淋漓忽又增多。血色深红或鲜红。质或稠，或有血块。 (1)治则：温肾固冲．止血调经。 方中熟地滋阴养血，龟胶益阴潜阳敛血．杞子、山萸、菟丝、山药补肝肾益冲任，鹿角胶温养精血。川牛膝引血下行，故不用．合二至丸滋养肝肾．全方有滋水益阴，止血调经之功。 诊断依据 1．经血无周期可循。 2．经量或暴下如注，或漏下不止，或两者交替出现。 3．须与胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带以及症瘕、外伤引起的阴道出血相鉴别。 证治概要 崩漏之病变主要在于冲任、胞宫。常见病因有血热，肾虚，脾虚，血瘀等。发病机制主要是冲任损伤，不能约制经血，经血从胞宫非时妄行。其证候分类主要有血热内扰证、气不摄血证、肾阳亏虚证、肾阴亏虚证、瘀滞胞宫证。临证须根据出血时间、血量、血色、血质及兼证、舌脉，审证求因，辨其证候的虚、实属性。本病一般采用“塞流、澄源、复旧”三法分步进行治疗，即止血、求因治本、善后调理。三者又不可截然分割，当寓澄源于塞流、复旧以治本。另外，治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。青春期患者重于补肾气，益冲任；育龄期患者宜舒肝养肝，调冲任；更年期患者重在滋肾调肝，扶脾固冲任。 分证选方 一、血热内扰证 [主症] 经血量多，或淋漓不净，色深红或紫红，质粘稠，夹有少量血块。伴面赤头晕，烦躁易怒，口干喜饮，便秘尿赤。舌质红，苔黄，脉弦数或滑数。 [治法] 清热凉血，止血固经。 [常用方] 固经丸(《医学入门》)。 炒黄芩、炒白芍、炙龟甲各30g，炒黄柏9g，炒椿根皮21g，制香附7．5g。上药为末，酒糊为丸。每次9g，每Et 2—3次，空腹时用温酒或白汤送下。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。 ［辨证加减] 1．下血如崩者，加仙鹤草、益母草、乌贼骨，马齿苋；淋漓不断加蒲黄、三七。 2．如胸胁胀痛、烦躁易怒、脉弦数者，为肝经火炽，加郁金、丹皮清肝解郁。 3．见有心烦、夜寐多梦，口舌生疮者，为心火偏旺，加淡竹叶、赤芍、黄连等，以清心凉血。 4。若见面色苍白，气短倦怠神疲者，为气血亏耗，加党参、黄芪、桑椹子益气养血。 [按语] 1．据报道：本方有抗菌、抗炎、抗变态反应等作用。 2．据报道：应用本方加炒五灵脂、蒲黄炭、茜草炭等药治疗人工流产术后月经过多80例，疗程平均20~30天。结果：痊愈40例，好转20例，无效8例。 [参用方] 1．二神散(《古今医统大全》)：陈槐花60g，百草霜15g。共研细末，每次9g，每日2—3次，空腹时服。功用：清热凉血止血。主治：妇女月经量多或漏下不止，色红，伴口干心烦，舌红脉弦数。 2。十灰散(《劳症十药神书》)：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、荷叶、白茅根、大黄、栀子、棕榈皮、丹皮各等份。共研细末，每次6g，每日2次。功用：凉血止血。 主治：血热妄行所致崩漏、月经过多及其它各种血症。血色鲜红，伴面赤头晕，心烦口干多饮，便秘尿赤，舌质红，苔黄，脉洪数。据报道：十灰散化学成分中钙含量很高，钙离子在凝血过程中起极重要作用，能促进血液凝固。 3．子芩丸(《古今医鉴》)：醋黄芩120g，酒当归60g。上为末醋糊为丸，如梧桐子大。每次50~70丸，空腹时酒送下，每日3次。功用：清热化瘀止血。主治：妇人崩漏属于血热夹瘀，量多色红夹小血块，或见漏下色暗者。 二、气不摄血证 [主症] 经血量多，或淋漓不净，色淡质稀，伴神疲懒言，面色萎黄，动则气促，头晕心悸，纳呆便溏。舌质淡胖或边有齿印，舌苔薄润，脉芤或细无力。 [治法] 补气健脾，固冲摄血。 [常用方] 固冲汤(《医学衷中参西录》)。 炒白术30g，生黄芪18g，煅龙骨24g，煅牡蛎24g，山茱萸24g，生杭芍12g，海螵蛸12g，茜草9g，棕榈炭6g。水煎，用五倍子末15g和服，每日2次。 [辨证加减] 1．若出血量多，需防虚脱，可急服独参汤，以补气摄血。 2．兼心悸怔忡，失眠者，加龙眼肉、酸枣仁、夜交藤，以养血安神。 [治法] 温肾助阳，收敛止血。 [常用方] 右归丸(《景岳全书》)。 制附子60—180g，鹿角胶120g(炒珠)，制菟丝子120g，炒杜仲120g，熟地黄240g，炒山药120g，炒山茱萸90g，炒枸杞子120g，当归90g，肉桂60—120g。上为细末，先将熟地黄蒸烂杵膏，炼蜜为丸。每次9—12g，以滚白汤送下，每日3次。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。 [辨证加减] ， 1．患者若为年少肾气不足，加紫河车、仙茅、仙灵脾，以加强补肾益冲之功。 2．见浮肿、纳差、四肢欠温者，为肾阳虚，脾阳失煦，加茯苓、砂仁、炮姜健脾温中。 3．出血量多，色黯红有块，小腹疼痛者，为寒凝致瘀，加乳香、没药、五灵脂温经活血。 [按语] 1．临床运用一般可去肉桂、当归，加生黄芪60g，覆盆子120g，赤石脂250g以增强补涩之力，提高疗效。 2．阴虚火旺者不宜服用。 3。据报道：右归丸对女性肾阳虚的血清睾丸素值无明显变化，而血清雌二醇低于正常者能明显上升，说明右归丸的作用重在改善机体功能，恢复下丘脑一垂体一性腺系统的正常分泌18j。 [参用方] 1．熟附丸(《奇效良方》)：熟附子、木贼、煅龙骨、煅赤石脂各15g，川芎、当归各30g。上为细末，醋糊为丸，如梧桐子大，每次9—12g，米汤送下，每日2次。功用：温阳固冲，和血止崩。主治：妇人崩漏，经血量多，色淡质稀或淋漓不尽，小腹阴冷隐 痛，四肢不温。 2．蒲黄散(《备急千金要方》)：蒲黄175g，鹿茸、当归各60g。上为末，每次3—5g，酒送下，每日3次，效不显者，稍加至6—8g。功用：补肾固冲，养血止血。主治：肾阳虚、冲任不固，漏下不止者。 3．龟鹿补冲汤(《中医妇科治疗学》)：党参30g，黄芪18g,龟甲12g，鹿角胶9g(烊化)，煅乌贼骨30g。水煎服，每日工剂。功用：补肾益气，固冲涩血。主治：妇人崩漏，骤然下血，先红后淡，面色苍白。气短神疲，舌淡苔薄，脉大而虚。 四、肾阴亏虚证 [主症] 经血时多时少，色鲜红，头晕耳鸣，五心烦热，夜寐不安。舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉细数。 [治法] 滋阴降火，凉血止血。 [常用方] 左归丸(《景岳全书》)合二至丸(《医方集解》)。 大熟地黄240g，炒山药、枸杞子、山茱萸、制菟丝子、鹿角胶，龟甲胶各120g，牛膝90g，女贞子、旱莲草各120g。上药为细末，熟地黄蒸烂杵膏，炼蜜为丸，如梧桐子大。每日3次，空腹时滚汤送下12g。亦可作汤剂，用量按原方比例酌定。 [辨证加减] 1。兼见咽干、眩晕者，为肝阴失养，加夏枯草、牡蛎平肝养阴。 2．见心烦眠差者，为心阴不足，加五味子、夜交藤养，心安神。 ． 3．下血如崩者，为阴虚血热，加仙鹤草、益母草、乌贼骨、马齿苋清经止血。 4．淋漓不断者加蒲黄、三七化瘀止血。 5．病久血不止，气血亏耗，见面色苍白、气短倦怠者，加黄芪、人参、桑椹子补养气血。 [按语] 1．本方久服易滞脾碍胃，故有脘胀便溏者不宜久服，或酌加陈皮．、砂仁理气健脾。 2．据报道：左归丸加减方对有卵巢功能障碍，子宫发育不良等症有良好的作用，服药后可出现排卵性月经，并能受孕，说明左归丸对下丘脑。垂体一性腺轴系有一定的调节作用。 3。据报道：应用左归丸治疗功能性子宫出血22例，主要为肾阴虚型及阴阳两虚型患者。结果：显效17例，有效5例，有n例随访3个月以上，其中治愈9例。 4．据报道：用二至丸加味治疗72例青春期功能性子宫出血属肾阴虚者，出血期以二至丸合两地汤加味，调经期以二至丸合左归丸出入，排卵期补肾填精佐以温阳理气活血，多获良效。 ［参用方] 1．滋肾固冲汤(《妇产科学》)：生地黄15g，枸杞子、山萸肉、黄柏、血余炭各9g，煅龙骨、煅牡蛎、侧柏叶各30g，龟甲、旱莲草、藕节炭各12g。水煎服，每日工剂。功用：滋阴凉血、清热固冲。主治：肾阴不足，冲任血热之功能性子宫出血。症见经乱无期，量多或淋漓不尽，色鲜红，伴头晕耳鸣，腰膝疲软，心烦潮热，苔薄黄，脉细数。 2．育阴汤((-a灵妇科》)：熟地黄12g，山药、川续断、桑寄生、山萸肉各lOg，煅海螵蛸15g，制龟甲12g，煅牡蛎12g，白芍lOg，阿胶lOg(烊冲)，炒地榆lOg。水煎服，每日l剂。功用：育阴滋肾，清热止血。主治：经血量多或量少淋漓，色鲜红，伴腰膝酸软，头晕耳鸣，潮热汗出，舌黯淡苔少脉细。 5、瘀滞胞宫证 [主症] 经漏淋漓不绝，或骤然暴下，色暗或黑，夹有瘀块，小腹疼痛，块下痛减。舌质紫暗或边有瘀斑，脉沉涩或弦紧。 [治法] 活血化瘀，止血调经。 [常用方] 四物汤(《太平惠民和剂局方》)合失笑散(《苏沈良方》)。 熟地黄12g，当归6g，川芎6g，白芍9g，炒五灵脂lOg，炒蒲黄10g。水煎服，每日1剂。 [辨证加减] 1。胁肋胀甚，胸闷喜叹息者，为肝郁气滞，加醋柴胡、郁金、香附疏肝解郁。 2．少腹冷痛，拒按，得热而减，为寒凝血瘀，加炒艾叶、．炮姜温经散寒。 3．久漏不净，加红花、益母草加强化瘀活血之功。 4。崩下不止，去川芎，加党参、仙鹤草、益母草益气止血。 5。见口干苦，血色红而量多，苔薄者，为瘀而化热，加仙鹤草、地榆、茜草根、夏枯草清热化瘀止血。 [按语] 1.临证一般宜加参三七lOg，茜草炭lOg，煅乌贼骨lOg，以加强化瘀止血之力。 2．据报道：四物汤、失笑散均有明显抗血小板聚集，抗血栓形成的作用，故与血瘀证的治疗直接相关。 3。据报道：用失笑散及其加味治疗崩漏113例。结果：治愈93例，好转15例，无效5例，治愈率82．3％，好转率13．3％，总有效率为95．6％。 [参用方] 1．逐瘀止血汤(《傅青主女科》)：蒲黄、槐花、酒生地黄各30g，大黄9g，赤芍9g，丹皮3g，当归尾5g，枳壳15g，炙龟甲9g，桃仁10粒，炒槐花lOg，生蒲黄(包)6g。水煎服，每日1剂。功用：行血祛瘀。主治：妇人血崩，色红夹有瘀块，伴小腹疼痛，舌质暗紫，脉弦紧。 2．桂枝茯苓丸(《金匮要略》)：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等份。上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每次10--15丸，不效者，加至30丸，每日3次。功用：活血化瘀止血。主治：瘀血阻滞，血不归经之出血证。据报道：应用本方随症加减治疗多种妇科血症34例，包括崩漏、月经过多、产后恶露不绝、产后大出血，服药1—7剂，用药后平均10小时出现疗效，其中治愈27例。 3．云南白药(秘方)：散剂，每次1／4支，每日2次；胶囊剂，每次2粒，每日4次。功用：活血散瘀止血。主治：妇人崩漏，血量多势急或淋漓不断，色鲜红伴血块，小腹疼痛拒按。据报道：该药凝血作用是通过使血小板膜通透性增加，引起血小板成分，包括腺苷酸和钙的释放而产生的，与凝血酶诱发的血小板反应相似。 疗效评定 1．治愈：经量、经期、周期恢复正常，能维持3个月经周期以上，或更年期妇女血止绝经者。 2．好转：经量、经期、周期虽恢复正常但不能维持3个月经周期，或经量减少，或经期缩短。 ． 3。未愈：阴道出血无变化。 崩漏是月经周期、经期、经量严重失常的病证，是指经血非时而下，忽然大下谓之崩中，淋漓不断谓之漏下。崩与漏义虽不同，然“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，故临床统称崩漏。 崩漏属妇科疑难病证，亦是急重病证。疑在病名概念认识尚不一致，难在临床速获良效，急在耗失阴血，损及健康。所以，崩漏是十分值得研究的课题。传统认识为：凡阴道下血证，血势如崩似漏的，皆属崩漏范围；也有指崩漏为“经乱之甚”的；也有明确将崩漏列入月经疾病范围，却指出“崩漏是概指阴道出血而言”，“是多种妇科疾病所表现的共有症状”的。由于概念上未能定论，对崩漏的病因病机，辨证论治等可说无从进行规范性研究。因此，虽多次在中医妇科学术会议上讨论并已作决定将崩漏界定在月 经疾病范围，然而近来又有提出异议者。为此本节根据有关记载及临床实践，重申将崩漏议定在月经疾病范围，其它病证所致的似崩似漏的下血证，则宜在有关内容中讨论，不属本病范围。素问。阴阳别论》所言“阴虚阳搏谓之崩”，是关于崩的最早记载；王冰注《黄帝内经素问》释为“阴，谓尺中也。搏，谓搏触于手也。”，马莳再释为“尺脉既虚，阴血已损，寸脉搏击，虚火愈炽，谓之崩”。张志聪、马莳的《素问灵枢合注》进一步指出，此指妇女血崩而言，血是从胞络宫来。从《内经》原义理解，崩乃指妇科血崩证。漏，最早见于东汉张仲景《金匮要略》，其在《妇人妊娠病脉证并治》中指出：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”，对不同的妇科血证进行了鉴别。值得注意的是巢氏首列“漏下候”、“崩中候”，简明论述了崩中和漏下的病名涵义、病因、病机，明确指出崩中、漏下属非时之经血，发病由“劳伤气血”或是“脏腑损伤”。以致“冲任二脉虚损”，或“冲脉任脉气血俱虚”，“不能约制经血”所致，并观察到“崩中”与“漏下”可以并见。《兰室秘藏》论崩主脾肾之虚，治法重在温补，在发病机理上认为即或因湿热所致，亦是因脾肾有亏，湿热下迫与相火相合以致漏下不止。并阐述了阴虚致崩的机理为“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。《丹溪心法》提出“补阴泻阳”法治崩，用小蓟汤及凉血地黄汤治“肾水阴虚”之血崩。至明代，诸医家对崩漏的论述有较大的发展，如《证治要诀》明确指出不可轻信恶血之说而滥用通瘀之法，指出血崩腹痛又见血色瘀黑，不可认为“恶血未尽”，而“不敢止截”，殊知“大凡血之为患，欲出未出之际即成瘀色”。《医学入门》论崩漏主热，指出病位在胞中、血海处。《女科撮要》论崩主肝脾。《古今医鉴》提出的“治崩问虚实，先用四物汤加荆芥穗(炒)、防风、升麻煎服，如不止，加蒲黄(炒)、白术、升麻并诸止血药止之”，是治崩先止血的先列。《景岳全书．妇人规》明确将崩漏归于经脉类，指出崩漏属“经病”、“血病”，为“经乱之甚者也”，是对崩漏归属认识的一大进步，并指出“五脏皆有阴虚，五脏皆有阳搏”，“凡阳搏必属阴虚，络伤必致血溢”。认为伤心则血无所主，伤肺则血无所从，伤脾则不能统血摄血，伤肝则不能蓄血藏血，伤肾则不能固闭真阴。不但观察到“凡血因崩去，势必渐少，少而不止，病则为淋”和“由漏而淋，由淋而崩”的转化，而且还观察到崩闭交替现象：“若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆，若隔之浅者，其崩尚轻，隔之久者，其崩必甚”。为后世研究崩漏提供了理论与实践依据。《丹溪心法附余》提出的“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源而不复其旧则孤孑之阳无以立，故本末勿遗”，已为后世医家视为论治崩漏的大法。也有提出“血乃中 州脾土所统摄”，故“示人治崩，必治中州”，亦是治崩漏的一派之说，可供参考。《沈氏女科辑要笺正》中评论某些医者不识崩漏不绝多由阴不涵阳所致，“心中只有当归补血，归其所归之空泛话头，深印脑海，信手涂鸦，无往不误”，此经验之谈，值得珍视。 现代对崩漏的研究有两种途径：一是总结中医治崩漏的经验(积累崩漏临床辨证论治的资料)以期规范出崩漏的证治规律；二是西医学借鉴崩漏的辨证论治研究“功能失调性子宫出血”的有效治疗方法。有关崩漏的论治从20世纪50年代起不乏报道，并多与西医学所指的功能失调性子宫出血(简称“功血”)相联系进行研究，如《肾的研究》中“无排卵性功能性子宫出血病的治疗原则与病理机制的探讨”认为：“祖国医学中虽无功能性子宫出血的病名，但从临床表现而论，应属于‘崩漏’范围。”该书有关资料说明：“阴虚阳搏谓之崩”主要指肾阴虚；而崩漏病情深久，阴损及阳，终致阴阳俱虚，故认为“肾虚是致病之本。”这一认识至今属研究崩漏的主流，由此有不少的相关研究取得一定的进展。此外也有以气阴两虚立论，运用气阴双补塞流取得较好的疗效。如成都中医药大学参与研制的益宫止血口服液则属此列。也有不少的中成药新药问世治疗崩漏，如止血灵、宫血宁胶囊、珍珠贝母精卵液水溶液等。但目前治疗崩漏更多的仍是采用临床辨证因人施治： [病因病机] 崩漏的病因病机，前人有不少探讨，认识各有侧重，而今之临床多从患者现证出发，审证求因，如现证表现为“气虚”，则此证之本在“气虚不能摄血”。或按一般血证的机制解释崩漏发病，即不外气虚不能摄血；血热迫血妄行；瘀血不去，新血不得归经；劳伤(内损、外伤)脉络以致血溢。这种传统认证释理的方法虽具有辨证求因的普遍性，却未能说明崩漏发病的根本，因而有的医者根据中医学肾的理论，提出肾虚是致崩漏之本，这个见解值得重视和进一步研究。 也有根据中医临床及有关理论将崩漏病机归纳为热、虚、瘀为病者。认为因热者有虚热、实热之分，热伤冲任，迫血妄行以致成为崩漏。因虚者有因脾肾之虚，有因肝肾亏损，有因气血两虚，有因脏腑俱虚，以致冲任虚损，不能约制经血，成为崩漏；因瘀者可因肝郁气滞而瘀，可因“冷积胞中，经脉凝塞”成瘀，可因热甚灼阴燥涩成瘀，也有湿热壅遏致瘀。瘀滞冲任经脉，新血不得归经，乃成崩漏之疾。 这些机制的阐释虽然有理论与临床依据，但是崩漏的治疗至今仍未能突破，有必要在崩漏的机制上进一步深入探讨。 基于崩漏属月经疾病范围这一前提，根据中医学月经生理、病理的理论，及目前有关中医生殖生理的研究，并参考中医学对功能不良性子宫出血的研究，本书讨论崩漏发病机制如下： 2。因果相干，气血同病，多脏受累，致使肾气一天癸一冲任一子宫生殖轴难以调控 本方原为肾虚不孕所设，借用于此。方中杜仲、续断、菟丝子、桑寄生、鹿角霜、肉苁蓉、车前子、紫河车温肾补阳，调固冲任；首乌、当归、枸杞子养血益精；砂仁、茯苓、山药健脾益气；艾叶、台乌药、荔枝核散寒行气。本方药物众多，补肾而偏于温肾，伍以养血益脾理气之品，使肾气充盛，冲任得固，经水得调。故组方重在补肾，兼顾理脾，佐以调气，适用于先天不足或后天失于养先天之肾虚崩漏的复旧期。临床已作为青春期崩漏患者的首选中成药之一。 [其他疗法] 二、调护 功用，补虚温中，收涩止血。 |
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