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中医书友会第1488期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：崩漏一证，瘀血尤多，切不可一见出血就盲目止血，应据不同情况，采用通因通用法加强活血，疗效方佳。（编辑/俞立丰） 经血淋漓久不止，通因通用下瘀血 编著/张喜奎 月经淋漓久不止，忽而增多者，中医谓之崩漏。其原因众多，既是妇科常见病，亦是疑难重证，治疗较为棘手。
对于崩漏之治，观古今医家之论，多主张急则治标，尤于明代方约之提出塞流、澄源、复旧以降，遂为后世医家所遵循。现行高等院校《妇科学》诸版教材皆沿用此法，并将塞流放于首位，即当即用止血之法，以救其急。此无疑对崩漏之治提供了借鉴，对一般崩漏，确有效验。然就临床而言，诸多崩漏患者，首用止血之法，血非但不止，反如泉涌，愈治愈烈。究其病理机制乃瘀血内阻，血不归经之故。尽管这一结论被诸多医家认可，但果遇久久崩漏不止者，多责之血热、肾亏、脾虚，宁愿凉血、固涩、补气、健脾以求“无过”，而不敢径投活血以求有功，殊不知对瘀血之患，误用凉涩固补非但无益，且常可招致崩漏久不止，—脱不复。
崩漏久治不愈者，其病机概有数端：一则妇人每易七情所伤，冲任郁滞；二则在月经期及产后余血未尽，或人流刮宫后房室不节、不洁，或复感寒、热，以致成瘀；三则罹患崩漏之后，医者误用寒凉固涩，亦可致瘀。瘀血既成，阻滞冲任，血不归经，发为崩漏。
由此可见，瘀血所致崩漏者比比皆是，故治当以化瘀为先，但化瘀之法，绝非单行。因崩漏之疾，常经年累月，每有血虚、气虚、脾虚、肾虚、血热相杂之机，故治当依具体情况，灵活配以他法，疗效方佳。
1996年12月10日曾治刘某，女，45岁。患者于10个月前因经期冒雨，遂致月经量多不止达19个月之久。曾先后就诊于多家医院，中西药物迭进，并经妇科行刮宫术，未收寸功，慕名来诊。现症：月经淋漓不断，时多时少，色暗，量多时夹有血块，目胞下方色青，舌边疼痛，苔薄，脉沉。
检视前医方药，或以苦寒凉血止血，或纯用炭药，或为固肾收涩，或为健脾益气收摄等。
据症辨属瘀血阻络之证。治当以祛瘀为主，瘀去络通则经自净。
处方：全当归12克，杭白芍15克，细生地15克，川芎6克，五灵脂10克，益母草10克，桃仁10克，制香附10克，贯众炭10克。水煎服，日1剂。 服上药1周，月经即净，云唯舌边仍痛。药已获效，嘱其再服1周，并于上方加生蒲黄10克，炙甘草6克。
1997年1月7日来诊；服上方数日后即自动停药，月经昨日又来潮，感腰酸，小腹痛，下肢乏力，皮肤发痒，苔薄脉沉。
上法增入益肾养血之品。
处方：怀熟地15克，当归15克，川芎6克，白芍15克，鹿角片10克，炙甘草6克，五灵脂10克，生蒲黄10克，桃仁10克，香附10克，贯众炭10克。日1剂，水煎服，7剂。 上药未尽，月经于第5天已净，腰腹疼痛全已。追访，自上次服药后，月经按时潮止，病未再复发。
本案患者漏下达10个月之久，屡医乏效。接诊之后，据其目胞下色青、脉沉、舌边疼痛、经行有块等瘀血之征，结合前医用药多为苦寒凉止、固涩收敛之品，而断为络瘀冲任。故以四物汤养血活血，加五灵脂、益母草、桃仁、香附等活血化瘀，通行经络，兼用贯众炭一味，清经止漏，可防诸药活血太过，引发出血；以活为主，佐以清止，使活中有止，活血而不动血，结果7剂尚未服完，经血已止，足证瘀不去则经血不止之论之确切。
二诊之时，唯有舌痛，故加入生蒲黄以疗之。
三诊之时，月经再潮，但久患崩漏，虚象已现，故在上方中加入鹿角片以益肾气，攻补兼施，取效尤良。
1994年12月22日曾治庄某，女，33岁。月经淋漓不断伴腹泻年余。患者于1年前因刮宫引起月经淋漓不断，时多时少，多时夹有血块，并每在经血多之前腹泻。曾在多家医院就诊，诊为“左侧卵巢囊肿”、“子宫内膜增生”、“胆结石”、“浅表性胃炎”等，屡医乏效而来诊。现症：月经淋漓不断，夹有血块，大便稀溏，手足心热，喜饮水，面色萎黄，舌红有瘀斑，苔薄，脉细弱。
证属瘀血内阻，肝经蕴热，脾虚失统。遂施化瘀活血、疏肝健脾之法。
处方：党参15克，山药15克，白术10克，白芍12克，生地15克，花粉12克，云茯苓15克，地骨皮12克，薏苡仁15克，莪术10克，香附10克，甘草6克。日1剂，水煎服。 以上方为基础，间断服至1995年4月6日，月经基本按月来潮，每次提前3〜5天，经量正常，唯稍食油腻即便溏，上方去地骨皮，加菟丝子15克。继服30余剂，月经周期正常，经量基本在正常范围，嘱其服八珍益母丸以善后。
本例患者妇科检査为子宫内膜增生症，左侧卵巢囊肿，临床又见月经淋漓不断、出血量多有血块、舌红有瘀斑等，同时伴有面色萎黄，大便稀溏，口渴喜饮，手足心热等肝虚脾热之征。综观诸症，瘀血内阻、血不循经是其主要矛盾，故治疗以莪术、香附破瘀行气，通络除瘀；佐以生地、白芍、花粉、地骨皮养血调肝，清热除烦，柔肝调经；加党参、山药、白术、云茯苓、薏苡仁健脾除湿，强健后天，补益气血生化之源，气足自能摄血。因是证日久，不宜速攻，宜采取坚者削之、攻补兼施之法以扶正祛瘀，终获良效。
至于瘀血而兼有肾虚者，可在化瘀之同时佐以固肾。
1992年9月28日曾治华某，女，43岁。自诉两年前因行人工流产，术后阴道出血不止，经用西药始止。此后每届月经期即淋漓漏下，并少腹疼痛，选用中西药物效果不彰。此次已历月余，腰膝酸软，头晕耳鸣。
此乃肝肾不足，瘀血内阻之证。治拟活血理气，调补肝肾。
处方：桃仁泥10克，红花10克，制香附10克，全当归12克，细生地30克，赤白芍各15克，炙甘草10克，枸杞子10克，川续断15克，桑寄生15克，重楼片15克。日1剂，水煎服。 此药服5帖，月经已止，腹痛消失。此后每月月经来潮时即服3帖，如法调治两个月经周期，经期、经量基本正常，诸症平复。
该案因人流而起，瘀血内停在先。历经两年，月经淋漓，已损及肝肾，故治以桃仁、红花、香附、当归、生地、赤芍、白芍等养血活血，疏肝理气为主，经通瘀去，自无淋漓腹痛之苦，佐以甘杞果、川断、寄生补肾气，填肾精，肾充则冲任可调，机体复原。加入重楼片，清热解毒，凉血止血，和于诸活血之品，活血而不动血，止血而不留瘀，故收全功。
鉴此，崩漏一证，瘀血尤多，切不可一见出血，即盲目止血，应据不同情况，加强活血，以体现通因通用之思想，疗效方佳。
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