诊断肺结节，别来虚的

作者：上海长征医院 肖湘生 来源：中国医学论坛报 日期：2015-01-05

        本期“医眼求真”由国内放射学界首位博士、上海长征医院肖湘生教授阐述所观察到的国内肺结节影像学诊断中所存在的一些问题。他称，“近年来，由于CT的广泛应用，发现了过去拍胸片难以发现的肺小结节，这些肺结节中有一部分是肺癌，但因为良恶性肺结节鉴别比较困难，加上部分医生处理不规范、解释不准确，以致有些人误以为肺结节就是肺癌，在社会上造成一定程度的恐慌。目前，临床上是处理肺结节总体说来比较乱。”

        肺结节处理乱象

        诊断报告常常模棱两可。

        肺结节基本上由影像学检查发现，<2cm的肺小结节主要由CT检查发现，所以，肺结节本应由放射科(影像科)作出诊断，再交有关科室治疗。遗憾的是，目前相当多医院的放射科医生对肺结节不作出明确肯定的诊断，诊断报告常常模棱两可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科医生看到这种报告，则认为放射科医生没有除外恶性就是手术适应证，给予手术切除，但是，其实部分肺结节是根本不需要处理的良性病变，患者无须进行手术这种有创处理，但外科医生并不认为存在错误，而是告诉患者“你可以放心了”。部分内科或肿瘤科医生看到这种报告，有可能对患者进行化疗或放疗，使患者身心受到严重损害;也有些肺结节本来就是肺癌，由于未明确诊断而进行随访，早期病变拖到晚期，使患者丧失治疗机会。

        放射科医生为什么不作出肯定诊断呢?主要原因有：①客观上，肺结节鉴别诊断相当难。肺结节种类很多，各类肺结节表现十分相似，区别它们很不容易，结节越小，诊断越难，误诊率很高，目前没有准确的统计数据，初略估计误诊率大约40%或更高。②目前医生晋升提职基本靠做科研、写论文，还必须发表到国外期刊上去，因此，医生们的主要精力都在学外语、做研究。久而久之，会看病的医生越来越少了。③重治疗轻诊断的观念仍然起重大作用。例如：诊断收费越来越低，上海CT收费仅170元，使得医院只能对患者进行最简单的扫描，对肺部的小结节根本不能作出明确诊断。④医疗环境所迫。因为经验再丰富的放射科专家也不可能在诊断上永远不错，而在中国，一旦被认定是错误就可能引发医疗纠纷，因此给予不肯定的诊断既省事又安全。

        我国肺癌的高危人群不同于西方国家

        在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小。

        肺结节(尤其是肺小结节)基本没有自觉症状，主要通过体检或筛查发现。那么筛查谁呢?高危人群。谁是高危人群呢?在西方国家，肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者，可用公式计算。在西方发达国家中，吸烟与不吸烟、男性与女性肺癌的发病率相差很大，所以，吸烟者被认为是肺癌高危人群。而在中国，吸烟者与不吸烟者、男性与女性之间肺癌发病率相差较小，甚至不吸烟者、女性的肺癌发病率也很高，原因主要有以下几点。①不吸烟者基本上都在被动吸烟，因为工作场所和许多公共场所都有人吸烟;②空气污染，大家生活在雾霾之中，人人都在吸入PM2.5，中国女性还要受厨房油烟的危害，所以笔者建议，40岁以上的人群，不分性别，也无论是否吸烟，都应被列为肺癌筛查对象。

        用什么工具筛查呢?现在体检中心仍然用胸片筛查肺癌，这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因。用胸片筛查磨玻璃样结节(GGO)的肺癌会全部漏诊，如果是软组织结节(实性结节)的小肺癌，也有相当一部分患者会被漏诊。因此，必须立即停止用胸片筛查肺癌，筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查。

        应尽可能对肺结节进行明确诊断

        那种见到肺结节而不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。

        CT检查发现的肺结节有良性也有恶性，良性居多。许多良性结节并不需要处理，而恶性肺结节必须尽早处理。因此，发现肺结节后必须先明确诊断。如果把良性结节误诊为恶性，患者就会“白挨一刀”或误接受化疗和(或)放疗，身体会受到严重摧残。如果把恶性结节误诊为良性，就会延误病情，甚至从早期拖延至晚期，从而丧失治疗机会。我们有能力对绝大多数肺结节作出明确诊断，因为不同肺结节的生长方式不同，形态就不同，如同每个人都有不同的长像一样，只要我们认真检查、仔细分析，总能找出它们的区别。但是，这些良恶性征象都十分细微，必须针对每位患者不同情况调整扫描参数，进行缜密的计算机后处理，仔细观察病灶的形态、边缘、内部结构、小气道、小血管和周围结构的改变，才有可能作出鉴别。那种见到肺结节不明确诊断就随意手术的处理方法是不负责任的。 在纷繁复杂的医学信息面前，我们需要的是观点，“医眼求真”栏目欢迎您以独特的视角摆出论点和论据，让我们借您的“慧眼”对肿瘤领域的诊治方案、策略或者观点看得更加真切与明白。投稿邮箱：[e-mail].

        肺结节的随访

        对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断。肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定是良性者告诉其明确的结果，尽快从恐慌中解脱。

        哪类肺结节需要随访、如何随访，国内没有统一的指南，国外有。对外来的东西我们不排斥，可学习借鉴，但不迷信、不照搬。例如，美国弗莱施纳(Fleischner)指南有6条，有1条是<5mm的结节不处理，另5条都是3个月后再复查，这显然不适合我国国情。笔者认为，对于有肺结节的患者，我们都应尽快明确诊断，肯定是恶性者建议其尽快治疗，肯定是良性者告诉其尽快从恐慌中解脱。影像学检查不能明确诊断者，可建议气管镜、经皮穿刺或胸腔镜等微创检查，约1周可明确诊断，仍然不能明确诊断者，则需要随访，所以需要随访的患者在本中心是极少数，我们没有必要让所有被发现肺结节的患者至少恐慌3个月。

        对于需要随访的患者，我们也必须有一个倾向性的意见。如果是倾向感染性病变，可给予抗感染治疗并进行短期复查(2～4周);如果是倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者，可安排半年以上的长间隔随访。

        正确看待X线

        小于100msv的X线对人体无影响。

        拍片、做CT检查都是靠X线来诊断疾病，经常可以看到有些文章讲述X线的危害，致使有些人不敢来医院做检查。

        如果问“X线有没有害”，这是一个伪命题，因为任何事物都有双重性，关键是如何掌握和应用，用其利避其害，就能造福人类。X线是一种不可见射线，量少能诊断、治疗疾病，量大了会致人损害甚至死亡。多大量无害、多大量有害呢?研究表明，小于100msv对人体无影响。1个疗程的放射治疗剂量至少有2000msv，1次低剂量CT的放射剂量大概为1msv，1次常规剂量CT的放射剂量为3～5msv。

        由此可见，正确使用X线进行诊断，不会对人体造成伤害。

此文章来源于www.

        实实在在诊断肺结节

        上海长征医院肖湘生

        肺结节的影像学鉴别诊断要依据其形态、边缘、密度、内部结构、周边结构变化、结节内小支气管、小血管改变以及增强后密度变化等征象。小结节本身只有黄豆甚至绿豆大，要在许多不同结节中区分以上所说的这些细微结构的差别非常不容易。怎么办?结节小就放大看，但放大以后影像会失真，影像模糊，那就设法提高分辨率。有3种方法：一是薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高，只有层厚小于1mm，重建图像才能达到各向同性成像;二是缩小扫描野(FOV)，在矩阵不变的前提下，FOV越小，分辨率越高;三是适当增加扫描条件，提高信噪比。观察以下内容。

        结节形态结节放大后当做一个肿块看，重建以后从各个方面进行观察，如同一个球放在手上滚动着看，绝大多数肺癌都能找到分叶，良性结节多没有分叶。

        边缘磨玻璃结节虽然不一定有毛刺，但即使密度再低，其边缘常常清楚，至少部分清楚，感染性病变边缘常模糊、至少部分模糊。

        内部结构如果结节全部为磨玻璃密度，大多数为良性，如果部分为磨玻璃密度、部分为软组织密度，大多数为恶性，所以一定要进行薄层扫描，仔细寻找有没有软组织成分，还有一种早期肺癌切面表现为颗粒状。

        结节内的小气道其可表现狭窄、阻塞，但也可不狭窄甚至扩张，最有价值的征象是小支气管壁局限性增厚，成像层面与支气管平行时观察最理想。

        邻近胸膜的改变肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚，感染常导致胸膜增厚。

        另外还需要注意，磨玻璃结节如果软组织成分不多，增强扫描和正电子发射体层摄影(PET)-CT不一定有帮助;尽量快速诊断而不作动态观察，因为这种小结节观察几年无变化不能除外恶性;医学既要理论更要经验，必须多看多练，实践出真知。

        上海胸科医院简红

        胸部低剂量螺旋CT对肺癌高危人群进行筛查能降低肺癌死亡率20%，其中Ⅰ期肺癌占到50%。

        在肺癌筛查的临床研究中，基线筛选时发现小结节病变占到8%～51%，研究显示，<5mm、5～10mm、>10mm的小结节肺癌的可能性分别为0.6%、0.9%～5.8%、8.9%～26.1%，更常见的病变为炎症、感染、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等，因此，从微小结节病灶中鉴别出肺癌早期进行干预非常重要。

        诊断的关键是先要将微小结节病灶从密度上分为3种类型：纯磨玻璃结节(PGGN)、部分实性磨玻璃结节(PSGGN)和纯实性结节(SN)。PGGN为均匀的磨砂状阴影，PSGGN为毛玻璃阴影中有实性成分，SN密度均匀致密、边界清晰，根据这3大类型再结合病灶的边界、形态、内在结构和倍增时间(VDT)进行鉴别。

        需要强调的是，低剂量螺旋CT和常规CT都不足以区分结节类型，高分辨率CT薄层扫描后病灶三维重建的图像才能清晰显示病灶的形态、大小、密度、边缘以及内部结构。

        形态多形性或管状、扁平状、钙化提示为良性结节。成节状或簇状结节提示感染性病变。圆形或类圆形病灶更趋向于恶性，毛玻璃状结节增加了恶性的可能性，恶性结节伴分叶达33%～100%，空泡征、支气管造影征、微血管征也多见于恶性小结节，但在多达50%的恶性结节中可无毛刺，尤其在毛玻璃结节中，毛刺可不明显。

        微小结节肺癌的主要病理类型为腺癌，其中1/3以上为不典型腺瘤样增生(AAH)、原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)，5年生存率分别可达90%～100%，接近根治;并且，结节中实性成分所占的体积越小、病理组织中侵袭性成分也越低。

        因此，随访策略为，根据结节类型、大小、密度和生长速度，>10mm的小结节需要立即做出诊断评价，5～10mm的小结节需要结合VDT，小于5mm的微小结节不常规随访。

        小结节的筛查阈值从4～5mm提高到8～10mm，减少了额外的CT随访，诊断的敏感性仍然保持在94.2%。对于不能马上作出诊断的微小结节，应于首诊后3个月进行首次随访。PGGN和PSGGN随访间歇时间为每6个月1次，SN随访间歇期应为每3个月1次、持续时间不得少于1年。

        中国医学科学院肿瘤医院郭会芹

        影像学检查是肺癌筛查的主要工具，但是对于筛查出的肺部结节的确诊则需要病理学诊断(包括组织病理和细胞病理)。获得病理学诊断的检查方法很多，各种检查方法均有其优缺点及适应证，下面对临床常用的肺癌诊断方法进行概述。

        痰细胞学检查这是一种无创性的检查方法，对于不能耐受纤支镜等有创性检查或纤支镜检查阴性的患者尤其有意义。

        痰细胞学检查的特异性高，但敏感性较低，纤支镜检查后进行痰细胞学检查往往能增加痰细胞学的检出率。

        纤支镜检查这是肺癌术前诊断的主要检查方法，目前纤支镜下常用的病理取材方法有咬检、刷检、支气管肺泡灌洗、经支气管肺活检和经支气管针吸活检等方法。

        纤支镜检查主要针对的是肺中央型病灶，不仅可以在直视下对病灶部位取材，还可准确描述病灶位置、范围，为外科手术提供信息。

        另外，部分肺外周型病灶即使在纤支镜下无肉眼可见病变，也可以通过结合CT定位进行刷检、肺泡灌洗或经支气管针吸活检等方式而获得病理学的诊断。

        经皮肺穿刺这是在CT或超声引导下对病灶用针吸或活检枪取材从而获得病灶的病理学诊断的方法。该方法主要用于周围型肺病变和胸膜活检以及纤支镜无法取得病理标本的中央型肺病变。

        胸腔镜检查该方法是肺部微创性外科手术，主要用于上述活检方法诊断困难的孤立性肺结节的诊断和胸膜活检。

        在胸腔镜普及前，开胸探查是针对诊断困难的孤立性肺结节的主要诊断手段，但开胸手术造成的创伤大，很难被患者接受。而胸腔镜手术不仅创伤小、易于被患者接受，并且可以一次性完成诊断和治疗。