正邪相争话伤寒（313~322）

313．少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。方十二。

半夏（洗） 桂枝（去皮） 甘草（炙） 上三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎

七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。

    从本证的用药来看，辛温散结的力度明显加强，可知寒邪闭塞较为严重，再用苦酒、鸡子清等偏敛偏凉的药物，往往影响辛散药物的效果，所以基本纯用辛温，半夏化痰开结，桂枝通阳治喉痹，甘草缓急止痛。

这里连续四条关于咽痛的条文，有一个由热到寒，由虚到实，结滞逐渐加重的过程。猪肤汤是虚热上逆，基本上没有气结，所以只用甘寒润降；第311条是外邪客于咽部，与正气交争有些化热而痛，痛而未结的，用生甘草清热缓急，无效的说明邪气已结，加桔梗以开提；到了第312条，是寒邪已经郁闭的不能语言，声音不出，但因为咽部糜烂生疮，还不能纯用辛温，所以配上清热敛疮的药物；第313条则是纯用辛温了，可见张仲景对条文的排序也是很用心的。

314．少阴病，下利，白通汤主之，方十三。

葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。

    条文进入少阴篇以来，不断地提到了下利，只有桃花汤给出了止利的方法，但那还是便脓血，只能算是少阴病的一个并发症，不是普遍现象，少阴证最正宗的治疗下利方子应该是本条的白通汤，因为本条的条文很简单，就提到一个下利，其它任何脉证都没提。当然，既然是少阴病，我们就应该结合第281条、282条，知还有脉微细，但欲寐，自利而渴，小便色白等。少阴为阴气的初生状态，既然属阴，它的生长力就没有少阳那么强，寒邪把它压住以后，少阴的阳气阴津都无法再上行，从而出现下利口渴，治疗就要温补下焦，引阳上达。因白通汤和四逆汤的组成相近，所以常放在一起进行比较，但四逆汤不是治利的专方，还不如太阳篇的葛根芩连汤有可比性，这二方一治寒利，一治热利，正好对称。本方有附子、干姜温阳，该方有黄芩、黄连清热。葱白和葛根都有升提作用，一个是启下陷之阳上达，一个是引津液上行。

315．少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死；微续者生。白通加猪胆汁汤方十四。（白通汤，用上方。）

葱白（四茎） 干姜（一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 人尿（五合） 猪胆汁（一合） 上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

少阴病下利脉微，用白通汤是没错的，但白通汤的配伍有个缺陷，即用药纯阳无阴，整个方子很刚猛，有勇无谋，用来斩将夺旗比较适合。本条就是白通汤气势汹汹，毫不掩饰地进攻了，敌人一看就知道来者不善，赶紧免战牌高挂，拒绝挑战，白通汤就无能为力了。没受到进攻以前，敌人还敢活动活动，现在它们感到危险了，肯定要往大营里收而不敢出头，这一收带来的后果就是寒邪郁闭的更紧，所以从脉微转成了无脉。这么热的药不能下行，其势肯定逆而向上，故出现干呕心烦。猪胆汁和人尿都是阴寒药，和寒邪同气相投，而且二药都下行，所以用在此处引热药内入，以开格拒。病已到了这种地步，即使药力进入，也不敢保证必胜，服药后脉逐渐出现的，是阳气恢复的吉象，如果脉暴出，那是邪气的实力过于强大，阳气不胜而外逃的表现，我们说过药物并不能真正补充阳气，只是把机体自身的阳气激发出来，现在敌人用一个军的兵力包围住我们一个连的兵力，我们老实的呆着不动，还可能坚持几天，可现在用白通汤下死命令了，让这一个连突围，只要正气一露头，马上就被寒邪打散了，溃败的这点阳气往外逃窜，形成了暴出的假脉象，这其实是回光返照，持续不了多长时间。

316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。方十五。

茯苓（三两） 芍药（三两） 白术（二两） 生姜（切，三两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

我们上面说过四逆汤和附子汤一急一缓，分别相当于太阳病的麻黄汤和桂枝汤，那么真武汤无疑就对应于小青龙汤。小青龙汤治疗外寒里饮，少阴病属于里证，只会有里寒里饮，正好用真武汤来对治。少阴病二三日不已，至四五日，导致了寒邪在逐渐深入，阳气逐渐衰弱，以至不能化水而形成水气。水气变动不居，会形成许多或然证，这和小青龙汤证是一致的，寒水蓄于内，则腹痛、下利、小便不利；滞于外，则四肢沉重疼痛；逆于上，则咳或呕，只是有冲肺和冲胃的区别。

317．少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。方十六。

甘草（炙，二两） 附子（生用，去皮，破八片，大者一枚） 干姜（三两，强人可四两） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

白通汤是以升阳止利为主，通脉四逆汤以开破为主，因为阴寒郁闭太盛，出现了脉微欲绝，既然阴寒在内控制了局面，它就容不得阳气了，真阳因此被格于外而出现真寒假热证，也就是身反不恶寒，面色赤。只有破除掉阴寒，才能使真阳归位，所以于四逆汤中倍干姜，并用大附子，以达到迅速驱寒回阳的目的，服后脉出说明郁闭已被通开，故知可愈。在条文中，面色赤并不是或然证，可知本方的葱白是应该常加的，葱的植株非常直挺，且中空，味辛窜，很容易和被格于外的真阳发生联系，而引阳返舍。疼痛在结胸证中可以这样理解：正气相对不弱，但邪气更强盛一些，它要对正气进行迫害，因此出现疼痛的症状。在本证中应该从相反的角度来看了，即邪气非常强大，正气若已经屈服，就不会疼痛，现在正气还有点实力敢反抗，就出血了疼痛。可以说结胸证着眼于邪气过强，本证着眼于正气不太弱，一是实中之虚，一是虚中之实。既然正气还敢作战，就助它一臂之力，用芍药来破阴结，并且要在腹中作战，再加葱这种上下通的药物就分散兵力，故去之。呕是寒邪犯胃而上逆，以生姜散寒和胃；咽痛是寒邪循少阴经上逆，敌情出现在了上面，这时就别再让芍药在下面开破了，而是代之以桔梗带领一哨人马到上面去破寒。利止脉不出，说明利止不是因为阳回，有两种可能，一是下利造成阴血已虚，脉管不能充盈，加人参以补补阴生脉；二是邪气由动转静，不在里面折腾地让人下利了，但还是赖在那里不走。邪气急的时候，我们要用急的办法对治，邪气缓的时候，我们也要把节奏撤下来，不然的话没有后劲，所以要阴阳搭配着来攻邪，即人参在后面补充粮草，辛温药物在前面开破。

318．少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。方十七。

甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

李克绍先生认为本条不是真正的少阴病，而是类少阴病，这是非常正确的，其实本条是少阳郁结。我们知道少阴和少阳都为枢，但两个枢是不同的，少阳枢关注的是金木交争，少阴枢关注的是水火升降。木欲疏达，金欲敛藏，二者之间的矛盾形成了一扇门，这扇门或开或合，其开合的状态决定了气机是否条畅，不够条畅就会胸胁苦满，往来寒热，口苦咽干等；肾水欲升，心火欲降，二者之间的矛盾就象拉杆天线，其升降状态决定是能否上下接通，并且相互交流，不能交流就会出现但欲寐或心烦不得眠。心肾的层次比肝肺的层次要深，是人体的中轴，可以看成是中央机关，少阴枢能不能接通牵扯到生死的根本，因此少阴篇很多死证；而少阳枢属于阳分的层次，相对来说比较浅，它的条畅与否，只是牵扯到了机体的健康与否，不会出现死证。也可以说少阴枢决定了是否解决了温饱这个根本问题，少阳枢决定了生活是不是进一步达到了小康。温饱问题相对比较单纯，只要回答是否吃饱或穿暖就行了，所以少阴枢的症状也简单，就看阳气能不能出来，出来就厥回利止，被邪气压住就是厥利吐等；小康问题就复杂了，生死的根本问题已经解决，生活形式丰富多彩了，有人可能想学音乐，得不到满足会不高兴，有人学不了美术也不高兴，每人的不开心事不会相同，所以少阳枢的症状也丰富多彩，出现太多的或然证，这也是很多大夫总喜欢用柴胡剂加加减减的原因，因为少阳枢牵扯到了方面是非常多的。那么我们看本条出现了这么多或然证，到底是哪个枢出了毛病就一目了然了，本证是阳分的郁结。四逆不是真阳的亏虚，而是阳气不能外达；咳是肝肺不调，肝欲散，肺欲收，二者不协调而交争就出现肺气上逆；小柴胡汤证中也有心悸，但和小便不利在一起出现，说明是水饮造成的，本证单独有悸，是因为肝气郁滞而向上冲击；小便不利是气机不畅而泌别失职；小柴胡汤证也有腹痛，但彼用芍药，此用附子，说明本证阴寒较重。我们综合的比较一下，也会发现小柴胡汤证偏外偏阳，本证偏里偏阴，小柴胡汤证可以有往来寒热，是阳气还有外出的时候，本证无发热，只有四肢逆冷，无疑是阳气全被闷在里面了；小柴胡汤证只有腹痛，部位还在上腹部，本证有泄利下重，已经在小腹出现了症状，也说明病位比柴胡汤证要深。因此说小柴胡汤治疗少阳比较浅层次的郁滞，四逆散治疗少阳比较深层次的郁滞，这有可能是把柴胡汤证放在三阳篇，此放在三阴篇的原因之一吧。四逆散的方义，近贤赵桐先生解释的非常好，现录于此：“四逆散，治阳为阴郁，气塞不通而四逆者也。枳实，八月结实，肃寒热之结，芍药正月出土，破凝冱之寒。柴胡仲冬白蒻，达阴中之阳。是三物者，阴气不舒，阳气不达之神品也。有甘草以和之，斯阴阳顺接矣。且芍药行血滞，血行则气动。枳实行气滞，气动则血行。柴胡达少阳，为发动之机（十一脏皆取决于胆）。枳实利七冲，为诸滞之钥。芍药甘草，和阴血也。枳实芍药，行散血滞也。咳加姜味，散肺敛肺也。并主下利，姜燥味敛也。心悸者，为气郁之激，加桂通心制肝降气也。溺涩为气闭之甚，加苓化气利水也。腹痛者，寒甚，加附温下散寒也。薤白滑以去著，辛以开痹，温中散结，于此证之下重尤属的当。寥寥数味，光怪陆离，非苦读者，不易知也。”

319．少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。方十八。

猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 泽泻 滑石（各一两） 上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽。温服七合，日三服。

本条同样属于类少阴病，上条是因为有四逆，类似于少阴寒化证，本条有心烦不得眠，类似于少阴热化证。但少阴病无实证，猪苓汤是以祛邪为主的方子，所以本证和下面的急下证一样，都是实邪影响到了少阴，而不是少阴自病。由于膀胱有湿热，使水气不能正常的下行，热饮攻肺则咳，犯胃则呕。热邪伤津，且水饮不化正津不布就会口渴，水饮下趋则利，下利伤阴而造成虚热，热邪扰心则烦。综合起来看本证就是阴虚加湿热这样一种矛盾情况，利湿则伤阴，滋阴又碍饮，所以用猪苓汤育阴利水，并行不误。

320．少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。方十九。

枳实（炙，五枚） 厚朴（去皮，炙，半斤） 大黄（酒洗，四两） 芒硝（三合） 上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓；内大黄；更煮取二升，去滓；内芒硝，更上火，令一两沸，分温再服。一服得利，止后服。

大承气汤证属实证，是正气已经降住了邪气，必须阳明之气相当强才能形成。但阳明若真的有实力，邪气又不会入少阴形成少阴病了。由此断定，本证本不是少阴病，而是由于阳明捆住邪气以后，没有及时攻下，总是看管着这些战犯，无疑需要大量经费，也就是津液，阳明本身的津液不够了，肯定要借用其它经的，最后就要借到少阴这里，少阴藏的都是阴精，被阳明拿来当津液使，可见有多浪费，很容易就把真阴挥霍掉而出现口燥咽干，故必须急下以存阴。黄元御说：“少阴三承气证即是阳明急下之三证，以其伤在少阴，故又列之少阴篇中，实非少阴之本病也。”由第303条可知，少阴热化证需要二三日以上，才有了一些虚热的症状，因为它有一个邪气逐渐入里化热的过程；本证是得之二三日，就出现了这么明显的燥热之象，只有阳明才有这么快的速度，这也证明了本证是由阳明波及。

 

321．少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。方二十。 （用前第十九方，一法用大柴胡。）

第205条说：“阳明病，心下硬满者，不可攻之”，但这里却是可下之，也是因为津液有欲竭的趋势。心下痛，是胃中有宿食，正气欲将它排出，但驱逐不动，只是把津液都排出去了，所以自利清水，色纯青。宿食不得去，则津液的排出无尽无止，且病已至口干燥，津液有枯竭之势，因此，即使痛在心下，也可以攻之，上下两条都是急下之，本条是可下之，也是有斟酌之意。

322．少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。方二十一。（用前第十九方。）

六七日不大便而又有腹胀的症状，这是胃土壅塞，地道不通。也是由于津液不足，而造成了无水舟停。趁着津液还没有枯竭，赶紧攻下，否则的话攻下也无济于事了。这三条和阳明病确实挺难区分，但也可以看出一个原则，即阳明病突出得病以后的邪热盛，少阴病突出得病前的阴津亏，是有宿因才使热邪影响到了少阴，否则就是阳明自病。阳明篇的急下是泻阳明以自救，少阴篇的急下是以泻阳明为手段，以救少阴为目的。