析“两丸”探如何补肾之阴阳

早些年刚上班时，每遇到有骨蒸痨热、腰膝酸软、夜热早凉等肾阴虚症状的患者便开出六味地黄丸，但大都效果不彰，有的开始有效，慢慢也就无效了，有的甚至病情加重。和别的同道聊天也有这反映，这就不得不引起思考，到底是辩证不对还是这古老的方子根本不适合滋补肾阴。
          谈这个话题得先说说六味地黄丸的方的来历。搞中医的都不陌生，该方是宋代钱乙变通医圣张仲景的金匮肾气丸去桂枝附子，用来治疗小儿发育迟缓的。之所以去桂附是考虑到小儿阳气旺盛，不必再添温阳的药。其实钱乙的治疗初衷还是阴中求阳，因为小儿本身就纯阳之体，所以不必加桂附。不知道为什么后世医家却用来补肾阴，而且不管是大人孩子都用。后来在学习【金匮要略】时慢慢体悟到一些东西。
        金匮书中出现过两次肾气丸补肾阳的应用，血痹虚劳病脉证并治篇：虚劳腹痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气圆（肾气丸）主之；妇人杂病脉证并治篇：问曰：妇人病。饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者。何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。品金匮中这两条，皆是用肾气丸来治疗“下焦阳气虚不能使膀胱化气而使小便不利”的证状。临床中我经常用金匮肾气丸改汤剂来治疗老年人因年高体虚而引发的小便不利和妇女产后因气血虚引发的小便不利，效果肯定。这是金匮肾气丸的正常使用，后世医家也用来治疗肾阳虚引起的别的症状也有一定的疗效。但自钱乙后的医家将肾气丸去掉桂附来治疗肾阴虚，真的不好理解。而且一些方剂学家还堂而皇之的解释为什么三补三泻，果真如此吗？
         先看金匮肾气丸的组方：干地黄、薯蓣、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、桂枝、附子。方中干地黄为生地黄之干者，所以也是生地黄，其性寒，味甘苦，量最大为君不必说；茯苓泽泻利小便，以调动阴液动起来；山药补齐以祝苓泽之动，山茱萸酸涩，有收敛固涩的作用，针对阳虚不敛，所以无补阴阳之功；丹皮我认为主要是用其活血作用，使所补之阴精流动起来，不至于滋腻。方中最妙的是桂附，桂枝辛温调走表调一身之阴阳，也是鼓动一身之阴液，使之动起来；而附子大辛大热，鼓动一身之阳气。桂附用量最小，是干地黄的1/8，但其意义是在太大。那么就要问了，既然是补肾阳的方子为什么不以桂附为君用大量?打个比方说，铁锅热稀饭，如果一开始就用大火，结果往往是底下的糊了，上面的还没有热。热稀饭好在还可以搅拌，在人体如何搅拌呢？所以仲景以小量桂附温之，加苓泽丹皮“搅拌”之，再加山药的助力使干地黄补入的阴精缓缓的转化为人体之阳，这便是阴中求阳的精髓。试想一下，如果把金匮肾气丸的桂附去掉来补阴，可以吗？当然可以，但是必须是在肾阳不虚的情况下用，也就是在阴虚的早期阶段服用，因为阴虚日久必然导致阳也虚，这就是为什么有大部分患者服用六味地黄丸疗效不佳的原因。还要考虑一个问题，阴虚可否用肾气丸？临床中常遇到这样的患者，当阴虚累及阳虚的时候用肾气丸还是比较有效。也有阳虚而阴不虚的，咋补？本人常用的是四逆汤合真武汤（或五苓散）加减，近来治一糖尿病尿毒症患者，肾衰，浮肿明显，恶寒覆被不解，一派阳衰之象，家贫拒绝透析，保守治疗，西医利尿显效一时，系朋友母亲，延余开方，死马当活马医，连续服用四逆合真武汤加减剂30余天，肿消，诸证悉减。如果用金匮肾气丸就没用了。
 延伸一个问题，就是四逆汤的补阳。四逆汤被当做是扶阳派的主打方，甚至阴虚证的也提倡用，理论是阴虚也是阳虚导致的，可乎，谬矣！阴虚如锅中无水，下加大火，可能有一时的兴奋，而获些许的快感，但长时间的蒸腾阴液，必然致动血而阴竭而亡。把四逆汤拿来做未病先防的补药更是荒唐。