第四节、阳明病变证 一发黄证（一）湿热发黄

第四节、阳明病变证
一、发黄证：
(一)、湿热发黄：
1、湿热兼里发黄（茵陈蒿汤证）：
原文236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
解词：(1)热越——指热邪向外发越。
        (2)水浆——指饮料。
        (3)瘀热——指热邪郁滞。由于湿热发黄涉及到湿热郁结血分的问题，故用“瘀热”而不用“郁热”。
语译：阳明病，发热汗出，为热势向外发泄，邪有出路而不能发黄。若热与湿相合，湿热郁遏，出现但头汗出，至颈而还，身体无汗，又加之小便不利，渴而饮水，均可使湿热郁滞在里，邪气不得外越，熏蒸肝胆致疏泄失常而发黄，可用茵陈蒿汤治疗。
参考原文260、伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
199、阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
提要：湿热郁蒸于里而致发黄的证治。
成因：素体湿盛，阳明热盛，湿热蕴蒸。
病性：热、实。
症状：但头汗出，身无汗，剂颈而还，或无汗——发热如果能出汗，为热势向外发越，邪有出路不能与湿相合，故不能发黄。若汗出只局限于头部，至颈部而止，周身无汗，这是由于湿热相合，热邪受湿邪的牵制而不得外越所致，但头为诸阳之会，湿热上蒸，故仅见头部汗出。
        小便不利,尿赤——湿热蕴结,郁阻三焦,湿邪受热邪牵制而不得下泄。
        心中懊憹——湿热内蕴，蒸腾上达，扰乱心神。
        渴引水浆——湿热内蕴，气不化津，津不上承。
        发黄，如橘子色——湿热蕴结，阻滞肝胆，疏泄失常，胆汁外溢于肌肤。因其热盛，故身黄如橘。
        腹满——湿热蕴蒸，腑气雍滞。
辩证要点：身黄目黄如橘子色，发热，无汗或头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利而尿色深黄，口渴，腹微满。
病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气雍滞。
治法：清热利湿退黄。
方药：茵陈蒿汤。
茵陈六两，栀子十四枚（碎），大黄二两（去皮）。
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
现代用法用量：茵陈30g，栀子5g，大黄10g。
先煎茵陈，后入大黄、栀子，分三次服。
方解：茵陈——清热利湿
        大黄——泻热通便
        栀子——清热除烦。合用，清热利湿，泻下退黄。
现代应用：用于治急性黄疸肝炎、胆石症、蚕豆病、新生儿溶血症、皮肤病等。以湿热蕴结、便秘尿赤、舌红苔黄腻，脉滑数或弦数为运用要点。
实验研究证明，本方有利胆、降低ALT和胆红素、降血脂、调节脂相的作用。
案47——甲型黄疸性肝炎：
余某，女，11岁，2005年7月8号诊。
以呕吐腹胀兼身黄，目黄、小便黄5天就诊。诉一周前感冒发热，热退后开始呕吐不食，兼见身黄目黄，当时正值甲肝流行，查肝功：TBIL85UMOI/L，ALT150U/L，TTT8U，诊为急性甲肝黄疸型。中医证见身黄目黄，黄色鲜明，尿如浓茶，兼呕吐不食，腹胀满，大便4日未行，舌红苔黄腻，脉濡数。辩为甲肝湿热蕴结肝胆，胆汁外溢，热重于湿兼腑气雍滞。治以清热利湿，佐以活血通腑。用茵陈蒿汤加减：
茵陈30g，栀子10g，大黄15g，赤芍10g，丹参15g，泽兰10g，蚤休12g，板蓝根15g，垂盆草10g。水煎服，5剂。
服2剂，排大便2次，腹胀减，呕吐止，能进食。以后每天排溏便2-3次，5天后复诊黄疸明显消退，后以本方减大黄量为5g，服3剂后所有症状消失，复查肝功正常，临床治愈。
按：甲肝病毒乃湿热疫邪，熏蒸肝胆，使肝胆疏泄失常，胆汁外溢于肌肤则发黄疸；湿热困阻中焦，影响脾胃升降，则腹胀呕吐；肠失传导，腑气雍滞则大便不通。茵陈蒿汤清热利湿退黄，兼通腑导滞，与本证病机相符，故投之效如桴鼓。(余泽运医案)
在用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的过程中，湿热未尽，黄疸未退，中气有虚的征象，每天大便在3次以上，再用茵陈蒿汤已不太合适，此时可改用栀子柏皮汤。