三、厥阴寒热错杂证 （一）蛔厥证

三、厥阴寒热错杂证：
寒热错杂包括寒热互结和上热下寒。
(一)、蛔厥证（乌梅丸证）：
原文338、伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。
解词：(1)脏厥——指肾脏真阳极虚而致四肢厥冷。
        (2)蛔厥——因蛔虫内扰，疼痛剧烈，气机逆乱而致四肢逆冷。
        (3)脏寒——指脾脏虚寒，实为肠中虚寒。
        (4)须臾——指很短的时间。
        (5)食臭——饮食的气味。
提要：辩脏厥与蛔厥及蛔厥的证治。
语译：伤寒，脉微而手足逆冷，病至七八日，从手足逆冷发展至周身俱冷，并且躁扰没有安宁之时的，为真阳大虚，脏气垂绝的脏厥危侯，不是蛔厥。蛔厥除四肢厥冷外，当有吐蛔史，且病人时静时烦，是因脏腑虚寒而蛔虫趋温避寒，向上窜扰，故发烦；蛔虫不动不扰时则又烦止而安静。进食时，因蛔虫闻见饮食气味而向上窜扰，则病人又出现呕吐而烦躁，若素有蛔虫史的病人常伴有蛔虫吐出。蛔厥证，用乌梅丸治疗，此方亦可治疗久利。
分析与鉴别：
1、脏厥：
脉微而厥——肾阳虚衰，阴寒内盛。
肤冷（周身冰冷）——脏腑阳气虚极，脏腑组织肌表皮肤失于温养。
躁无暂安时——内脏阳气欲绝，阴寒内盛，无阳相争，故无安时。
脏厥病机：真阳将绝，脏气衰败。
从原文看，脏厥的判断主要有下几点：
(1)、脏厥全身衰竭，精神不佳；
(2)、病程病史较长，无吐蛔，便蛔虫史；
(3)、精神状态表现为持续躁扰不宁（躁无暂安时）；
(4)、病机属纯阴无阳，预后不良。
2、蛔厥：因蛔虫内扰，有时作时止的特点，且常有吐蛔史。
厥——蛔虫因寒而动，上入胆道，腹痛甚而致厥。
静而复时烦，须臾复止——脾虚肠寒，蛔虫不安其位，内扰上窜，产生剧痛而烦躁不宁。蛔动则烦，蛔静则止，蛔动止不息，故烦静时作。
得食而呕又烦——得食则蛔动更甚，故心烦、呕吐、腹痛又作并加剧。
注：郝万山说：现代怎样理解蛔虫扰动，得食而烦，须臾复止？我觉得有可能是病人在热病之后，出现上热下寒，胃肠蠕动功能失调的一种表现。上热下寒的病人，一看到饮食，胃肠的条件反射可能太强烈，以致胃肠蠕动失调，人就会感到胃中有些嘈杂难受。我觉得，这种“得食而烦，须臾复止”。有可能是在外感病之后，胃肠功能失调的一种表现。
常自吐蛔——脾胃虚寒，胃失和降，蛔因气逆呕吐而出。
可兼见：腹痛剧烈，大汗淋漓，面白唇青。
从原文看，蛔厥的判断主要有下几点：
(1)、四肢虽厥，周身皮肤不冷；
(2)、有吐蛔虫史；
(3)、病者时静时烦，得食而呕又烦，须臾复止。
脏厥、蛔厥鉴别：
蛔厥—手足逆冷—蛔虫扰动—仅四肢发凉—兼静而复时烦（有蛔虫史）。
脏厥—手足逆冷—脏阳虚极—兼周身冰冷—兼躁无暂安时（有久病史）。
蛔厥辩证要点：1、有吐蛔病史；2、以腹部、胃脘疼痛为主，且时作时止；3、手足厥冷常在痛剧时产生，痛减或痛止时消失；4、进食后随即发生疼痛与呕吐。
病机：上热下寒，蛔虫内扰。
治法：清上温下，安蛔止痛。
方药：乌梅丸。
乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两（微火炒至油质渗出），桂枝六两，人参六两，黄柏六两。
上十味，异撏筛（分别捣碎，筛出细末），合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟撏成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食（进食之前）饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
方解：乌梅醋渍————安蛔止痛————蛔闻酸则静
        辛姜桂附归椒——温散中下之寒——蛔得辛则伏
        黄连、黄柏———苦清上焦之热——蛔得苦则下
        人参白蜜米粉——补益脾胃————蛔得甘则动。
        诸药合用，酸苦辛甘相合，温清并用，滋阴温阳，扶正祛邪，安蛔止痛，为治疗厥阴寒热错杂之主方。
应用要点：       
1、本证诊断指标以腹痛、恶心呕吐、四肢厥冷或不温，腹泻便溏，吐蛔便蛔，食欲不振，舌淡红或红，苔薄白黄或薄黄，白厚腻，黄厚腻，脉沉、弦、细数、迟、紧、滑等，病机以寒热错杂、虚中夹实者。
2、本方中乌梅用量宜15-30g，干姜、附子、黄连、花椒各5-10g，黄柏、桂枝各10-15g，细辛3-5g，当归、党参各10-20g。多可取汤剂口服。
3、进食之前服。
4、本方只能安蛔，不能杀虫，待腹痛缓解后，另用驱虫之剂以根治。
5、本方治慢性结肠炎属寒热错杂者，疗效较好。
郝万山说：现在有蛔虫的病人渐少，但在热病之后，胃肠蠕动功能失调，也有可能出现一见到食物就出现胃脘嘈杂，心中烦躁，稍事休息就可继续进食的现象，是否可用乌梅丸治疗呢？我就遇到一15岁男孩，因急性扁桃体炎高热数日，热退后出现中午放学感腹中饥饿，一旦闻到饭菜的香味，胃中即嘈杂不适，口中如吃酸梅，唾液大流，此时并不能马上进食，要休息1-2分钟才能进食。他没有吐蛔史，只有类似得食而烦，须臾复止。我按上热下寒证给乌梅汤7剂，诸症消失。所以用乌梅汤治疗得食而烦，须臾复止，有蛔虫的，就叫蛔厥，没蛔虫的，就叫上热下寒就可以了。
现代应用：本方主要用于胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻。其次为慢性菌痢、慢性肠炎结肠炎、及痛经、经闭、癫痫等疾病，病情表现为寒热错杂、气血紊乱、阴阳不相顺接，病变与肝有关的疾病。
案例94——蛔厥（胆道蛔虫症）：
忆1979年余在桑坪卫生院工作时，病房收治一胆道蛔虫患者张某，男，11岁。以阵发性剑突下剧烈绞痛，痛时翻滚不已，大汗出，面色苍白，四肢冰冷，每次发作持续约半小时，发作后如常人，一天发作10余次，经治医生给于抗感染、解痉止痛、驱虫、大剂量V-C针静推等措施，病情仍不缓解。余见经治医生苦无良策，毛遂自荐可用中药一试，经主治医生和患者同意后，遂书乌梅汤加苦楝子15g，元胡10g，白芍30g，甘草10g，使均子15g。水煎服，2剂。服一剂，发作次数减少，二剂服完，痛若失，患者感觉效好，又服2剂巩固疗效。5年后见其父问其情况，言愈后未发。
按：乌梅汤治胆道蛔虫症（蛔厥症）确有良效，然亦须根据病情加减化裁，不能固守成方，否则效亦不显。