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小柴胡汤临床得失举例-摘

2021-02-16  柴桂苓

小柴胡汤是《伤寒论》和解少阳的方剂,用之得当,可应手而效,用之失当,亦可毫厘千里,问题不是方药无效,关键重在辨证准确。今将经历得失,功过并举,作一经验教训,以供同道参考。

例1周右,59岁,1978年12月4日初诊。患者于1978年11月26日以狂犬疫苗反应,腹痛待查入院,11月28日胸透为右侧胸膜炎。经治七天,烧冷不退,乃于12月4日转中医治疗。症见往来寒热,头晕欲吐,胸胁苦满,咳时胸痛,咯吐白痰,饮食不纳,口干不欲饮,大便少,小便可,脉弦数,体温38. 4℃。辨证为邪伏少阳,气机郁滞,治宜和解少阳。方用小柴胡汤: 柴胡9克,黄芩6克,法夏9克,参须9克,甘草3克,生姜3片,大枣4枚。服二剂,体温下降37.6℃,胸痛未减,此气机郁滞不通,不通则痛,于原方中加入郁金9克,桔络9克,枳壳9克,以开郁通络。12月8日低烧退尽,胸痛减轻,守原方加减继进,于10日出院,给以柴芍六君汤善其后。


例2吴右,42岁,1966年5月22日初诊。患者微寒微热十多天,认为“打摆子”,自服土方无效,入院血检无疟原虫。体质素弱,常患感冒,一月前曾发热,头痛,呕吐,经打针服药,汗出热解。隔几日,寒热又作,并出现时而烦躁,时而自静,渴欲饮冷,得食则呕,一身疲倦,懒于言语,有时腹痛拒按,大便结滞,小便短黄,四肢蜷缩喜温,舌尖红而苔淡白,脉浮弦,重按无力。据上病情,疑为少阳证,给予小柴胡汤,意欲先从和解少阳入手,后治其他。因病程较长,身体虚赢,白参用至半两,图以顾护正气,兼生津止渴。处方: 柴胡4.5克,黄芩4.5克,白参15克,法夏4.5克,生姜2片,大枣2枚,用竹茹炖水煎药,服一剂,症无增损,再进一剂,亦无反应。适因事去外地,遂请先师胡澍群,师曰: “此厥阴寒热错杂,乌梅丸证也,尔只治其半,未治其全也。盖厥明与少阳相为表里,其寒热表现各有不同,少阳的寒热,是往来寒热,厥阴的寒热,是厥热交错,今病者四肢蜷缩,是厥也,虽不吐蛔,而腹时痛,必有蛔潜踞肠胃,何以知之?以其得食则呕,复烦,故知之也。并引“蛔入上膈,故烦”,“须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出”等经文以证之。后按师意,投以乌梅丸变汤: 乌梅15克,川椒4. 5克,细辛3克,白参9克,桂枝4.5克,干姜4.5克,明附4.5克,黄连6克,黄柏9克,当归9克。服二剂,寒热除,渴呕止。为使蛔虫得下,后以大黄9克泡水冷服,果下蛔虫多条,痛止烦除,继以柴芍六君调理而愈。

按: 乌梅丸为治厥阴病寒热错杂的主方,在本例的治疗过程中,由于经验不足,辨证不确,只看到微寒微热,心烦呕逆一面,遂误认为少阳证,错用小柴胡汤,而没有分析得食而呕,复烦,四肢踡缩,为厥阴寒热错杂证,所以胡师批评只治其半,未治其全。所谓半者,即指只治少阳之表,未治厥阴之里(所指表里,应以厥阴与少阳互为表里来理解)。盖本例舌苔淡白,四肢蜷缩,寒也; 舌尖红,渴欲饮冷,心烦便热,热也; 神疲懒言,虚也; 腹痛拒按,实也(实指蛔虫之痛)。既有错杂之证,当从错杂之治,小柴胡汤所以治非其全也。

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