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药店店员经典培训教材:十八般武艺击退失眠

2015-03-05  河东吼狮


作者:蒋雪峰 赵安琪

一位刚刚绝经的53岁的更年期女性,由于临近退休、岗位出现重大变动等原因,近一个月出现了失眠,伴有明显的潮热、汗出、心烦、心慌、血压波动等症状,辗转难眠、易醒多梦、醒后再难入睡,自行服镇静安眠药后出现很多明显的不适,在大夫对其进心理疏导和中药调理之后才逐渐治愈。

很多失眠的病人,会经常自行服用镇静安眠药,而后出现思睡、疲倦、四肢无力等不适,同时兼见头晕、头痛。对于这种错误的用药习惯,药店药师和店员应该积极劝阻,在劝阻的同时,还要对失眠这一疾病能够做出基本的诊断及合理荐药。


诊断标准及鉴别诊断

诊断标准及要点

目前国际上有三个标准,即睡眠国际障碍分类(ICSD)、精神障碍诊断和统计手册第四版(DSM-IV)、ICD-10精神与行为障碍分类。我国也制定了失眠症的诊断标准CCMD-3。它们的共同点是:

一、主诉有失眠,包括难以入睡、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡或醒后不适等。轻者入寐困难或寐而易醒,醒后不寐,连续三周以上,重者彻夜难眠。

二、社会功能受损及引起苦恼,包括早上或整个白天不够清醒或不能恢复精力充沛,白天感到疲劳或想睡、白天注意力不集中。由于认知功能受损害,影响白天工作或学习能力、关注失眠及担心失眠的后果并由此产生苦恼,常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。

三、失眠病程持续一个月以上,常有饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度、病后体虚等病史。

四、经各系统及实验室检查,未发现有精神、神经和躯体障碍等其它器质性病变。

失眠的诊断要点分为主观标准和客观标准,主观标准包括主诉睡眠生理功能障碍;白日的疲乏等症状系由睡眠障碍干扰所致;仅有睡眠减少而无白日不适(短睡者)不视为失眠。客观标准包括睡眠潜伏期延长(大于30分钟);实际睡眠时间减少(不足6.5小时/夜);觉醒时间增多(超过30分钟)。

由于失眠是患者的一种“主观体验”,所以在失眠的发生、发展和疾病描述过程中不可避免的会存在这样的情景,患者在陈述病情的主观感受时,其描述不够客观真实,因患者内心的感觉受很多因素的影响,如患者的性格类型,长期失眠导致的焦虑、抑郁状态,都在不同程度上加深失眠,这种自觉症状和情绪交互影响是本病的突出特点,也是整体心身调节的关键所在。

有的患者自述严重失眠,但客观检查睡眠完全正常,这类现象称为“假性失眠”。因此,对原因不明或久治不愈的失眠顾客,可以推荐其到医院进行“多导睡眠图检查”。

鉴别诊断

首先失眠应与生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。生理性少寐是指因一时性情志影响或生活环境改变引起的失眠,或老年人少寐早醒等情况。

其次失眠还需要与醒-眠节律失调症相鉴别,以睡眠时相延迟综合症为多见,另外还有少见的睡眠时相提前综合征、非24小时醒-眠综合征、不规则醒-眠节律、睡眠过短者等。

睡眠时相延迟综合征是这样一种情况:整个睡眠周期较正常延迟,如须在午夜以后才能入睡,次日午后始醒,睡眠结构和进程多基本正常,本病常被误以为入睡困难型失眠,但服用正常剂量的安眠药,无助于其在常人入睡时间入睡,只能增加白日的嗜睡和不适,多见于男性青年。原因有遗传因素、长期夜间工作形成的工作习惯、颅脑外伤、精神疾患、社会心理因素等。


病因和发病机理

西医观点

从多元化的社会-生物-心理医学模式来看,失眠的原因繁多,一方面与本身的易感素质包括个性、性别、年龄和遗传素质有关,另一方面与外界的特定条件如生活质量、经济条件、人际关系、睡眠环境、睡眠习惯、精神因素和躯体疾患有关。

按照神经的生理病理学说可以描述为:由于脑部主管正常睡眠的部位和功能发生异常,导致睡眠的结构和进程出现了紊乱。

中医观点

一、病因

饮食不节

暴饮暴食→宿食停滞→脾胃受损→痰热中阻→痰热上扰→胃气失和→阳气浮越于外→不得安寐。

饮酒、浓茶、咖啡是造成不寐的直接原因,长期嗜食肥甘厚味可为不寐的间接原因。

情志失调

情志不遂→肝气郁结→化火→扰动心神→心神不安→不寐。

五志过极→心火炽盛→扰动心神→不寐。

喜笑无度,过于激动→心神涣散→不寐

暴受惊恐→心虚胆怯,神魂不安→不寐。

思虑太过→损伤心脾→心伤→心血暗耗,神不守舍→不寐。

思虑太过→损伤心脾→脾伤→无以化生精微→营血亏虚→心神失养→不寐。

劳逸失调

劳倦太过→伤脾。

过逸少动→脾虚气弱→运化失职→气血不足→不能上奉于心→心神失养→不寐。

病后体虚

久病血虚,年迈血少,产后失血→心血不足→心失所养→心神不安→不寐。

年迈体虚,阴阳亏虚→不寐。

素体阴虚,房劳过度→肾阴耗伤→不能上奉于心→心肾不交,心火独亢→扰动心神→心神不安→不寐。

二、病机

基本病机

情志所伤,饮食失节,劳逸失调,久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和,阴阳失调→心神不安或心神失养→不寐。

病位在心,并与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关。

病位在心——心主神明,神安则寐,神不安则不寐。

脾胃——为后天之本,气血生化之源,脾胃健则水谷之精微充,气血充足,神得所养;脾胃虚弱,运化失职,则气血不足,神失所养,心神不安;暴饮暴食,食积胃脘,胃气不和,也致失眠。

肝胆——肝郁化火,心神被扰,或心虚胆怯,神魂不安,均可致不寐。

肾——肾阴亏虚,水火不济,心肾不交,君相火旺,心神不安则不寐。

病理性质

实证——火(肝火、心火)、痰(痰热)、食(饮食积滞,胃气不和)。

虚证——血虚→心失所养或暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安。

本虚标实——阴虚火旺(心肾不交,君相火旺)→虚火扰心。


中医诊断的基本思路

药店从业人员要想做到准确的舌诊和脉诊比较困难,所以只能从详细问诊入手尽量做到辨证准确。

尝试分清虚实

分清虚实,是避免错误推荐的关键一步。虽然顾客的疾患以虚实错杂为多,但是对虚实的偏向有一个基本的把握还是非常重要的。一般实证来势较剧,病程较短,且素体壮实,多属宿食停滞,脾胃不和,痰热内蕴,郁热阻遏等;一般虚证来势缓慢,病程较长,脉弱无力,常反复发作,且素体薄弱,多属阴血不足所致,如心脾两虚、肾阴亏虚等。

细问病因

相比辨证的困难,由于老顾客居多,药店寻求病因较为轻车熟路。如心脾两虚型患者,常会有思虑劳倦过度的现象,失眠会因劳累过度而加重或发作,如因恼怒而复发,则心脾两虚而兼郁热,治疗时当先推荐加味逍遥丸,以发火郁,之后再推荐归脾丸等养心血的药物;胃中不和型患者,则常由饮食不节史,失眠遇过食而加重,晚餐过饱尤为明显,治疗不可一味消导,邪去其半后,则当推荐健脾养胃的中成药,因为饮食不节、脾胃必伤。心虚胆怯的患者,常素体薄弱,先天不足,有的会有惊恐之病史。

紧抓特征

对于主诉或问诊中出现的极具特征性的症状,应注意把握。如表现入睡困难,甚或彻夜难眠,过劳则甚者,或与劳倦过度而复发者,多属心脾两虚;若患者自觉头晕、心慌,睡眠不实,噩梦绵绵,并伴口干多汗,舌红者,多属于阴虚火旺;睡不深熟,稍一响动即易惊醒者,多属心胆气虚;若睡眠恍惚,伴脘腹胀满,恶心呕吐者,多属饮食停滞。

辨证要点

辨虚实

虚证——阴血不足、心失所养——体质虚弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘,多与肝、脾、肾失调有关。

实证——火盛扰心——心烦易怒,口苦咽干,便秘尿赤。多与心火亢盛,阴虚火旺、肝郁化火所致。

辨脏腑

急躁易怒而不寐——肝火内扰。

不寐伴脘闷苔腻——胃腑宿食,痰热内盛。

心烦失眠,心悸气短,头晕健忘——阴虚火旺,心肾不交。

不寐而面色少华,肢倦神疲——脾虚不运,心神失养。

心烦不寐,触事易惊——心胆气虚。(简单的诊断流程见下图)



失眠的治疗

西医

失眠的治疗原则为:消除导致失眠的各种原因,进行综合性治疗。

睡眠卫生教育及保健

睡眠卫生教育(涉及睡眠行为的咨询和教育);改变不良的睡眠环境;养成良好的睡眠习惯——睡前仪式行为;睡眠量适度,睡与醒有规律;采用正确的睡眠姿式及衣着;避免饮用干扰睡眠的饮料和食物;睡前避免过度兴奋的活动。

药物治疗

1.使用安眠药的现状:失眠人群中1/3到1/2去看医生,其中40%失眠者每日服用安眠药,26%失眠者偶服安眠药,33%失眠者服用酒精。

2.理想安眠药的标准:有效而安全;吸收快、显效快;无白日残留作用;无成瘾和依赖性。目前可在药店销售的主要有三种西药助眠药,其区别用药见下表


非药物治疗

非药物治疗适用于各型失眠,尤其是慢性失眠,可单独应用,亦可与药物治疗配合使用。

1.刺激控制疗法

这是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立有规律的睡眠-觉醒模式的程序。包括以下几点:

只有患者想睡觉才上床。

床和卧室只用于睡眠,不能在床上读书、看电视或工作。如在床上15~20分钟不能入睡,则应起床去另外房间,只有在又有睡意时才又回到床上(此项在重复作)。

无论夜间睡多久,清晨应准时起床。

2.放松训练

进行肌肉放松和自我锻炼,如气功、瑜珈功、太极拳、沉思、静修、冥想等

3.光疗

一定强度的光和适当时间的光照可以改变睡眠-觉醒节律,对治疗睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟或提前综合征特别有效。

4.心理治疗


A.认知治疗

失眠症患者往往会对失眠的后果持消极的态度和信念,而这种负性观念会导致患者对失眠的恐惧,从而加重焦虑情绪,恶化失眠症。认知疗法是帮助患者消除这些不合理的信念,减少患者对失眠的恐惧感,重建患者对失眠状况的正确认识,达到减轻或消除失眠的目的。

B.行为治疗

行为主义认为人类的行为大部分是通过后天的学习获得的,人为的通过强化训练可以弃除不良行为,重建健康的行为方式。限制患者白天过多的打盹,适当增加些体育锻炼,严格遵守睡眠-觉醒时间表,上床即睡觉,让患者养成良好的睡眠习惯。

C.放松疗法

放松疗法可以有效降低失眠患者的心理、生理高唤起状态,减少精神和躯体的紧张,诱导患者入眠。最常用的放松疗法是放松训练,包括深呼吸、渐进性肌肉放松、想象等。患者闭上眼睛,集中注意力做深、慢呼吸,从头顶逐步放松至足底,或者想象一个令你愉快、平静的情境如美丽的沙滩、蓝天白云,一个使你放松的声音如大海的涛声。

D.森田疗法

森田疗法创建于20世纪20年代,通过卧床期、轻作业期、重作业期和社会康复期的训练来减轻或消除病人精神上的烦闷、苦恼。要求病人做到顺其自然和为所当为。这一疗法阐明了人类原有的期望、不安和情感的心理结构。做到认识精神活动及发展规律,接受自身可能出现的各种想法和观念,接受症状,学会与生来即有的不安和冲突共存,只有主观思想符合客观事物发展的规律,才能跳出思想怪圈。同时,森田疗法强调重视生活中的每一天,带着烦恼做生活中应该做的事。在现实生活中将精神能量引向外部世界,在顺其自然的态度指导下为所当为。通过治疗,患者注意力向外投射,不再沉溺于内心的痛苦和纠葛,患者焦虑水平下降,心理上产生“顿悟”,症状也得到减轻和缓解。

中医

中医治疗的辨证分型及治法、用药举例见下表2。治疗失眠的中成药主要有从心论治,从痰、瘀论治,从肝胆论治,从血虚、精亏论治几种类型。(具体鉴别用药见下表3、4、5、6)对于一些含有矿物类重镇安神药的极为寒凉的中成药,如牛黄降压丸等,应尽量按处方付药,遵医嘱服用。


失眠的预防当从心理和生理功能的调护上入手,管理好自己的睡眠健康:

一、持续保持科学有序的生活规律,起居作息合理,每晚22:00之前上床休息。

二、情绪稳定、平和、乐观,生活中遇到不愉悦能及时有效地化解和释放,不把坏情绪带上床。

三、饮食合理、营养平衡,外出应酬时有节制。

四、戒烟限酒,不饮浓茶。睡前2小时避免烟酒、咖啡、饮茶的刺激。

五、根据自身的年龄和体质特点,合理安排户外健身运动,尽量避免剧烈和出汗过多的运动,睡前2小时应结束运动。

六、尽早为自己设计安排好放松心身的静功训练,并持之以恒,如静坐、瑜珈、太极、八段锦等。

七、保持睡眠环境的清洁、安静、舒适、柔光,睡前可听些放松心灵的优美音乐。

八、适劳逸、节房事。

九、保持良好的人际交流,享受自己的兴趣、爱好。


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