“阳加于阴谓之汗”在中医治疗心衰过程中的应用

负鹏载舟 2015-03-20

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(2006-05-21 14:22:40)

“阳加于阴谓之汗”在中医治疗心衰过程中的应用
葶苈子大枣泻肺汤的临床应用

摘要：在体会葶苈大枣泻肺汤合生脉散加黄芪对心衰患者的治疗效果及理论的过程中，发现有一患者药后大汗淋漓而诸症随之而解，而全方并无发汗药，故通过查阅资料，对其汗出原因进行分析。根据《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”，形成汗液的三大要素即：阳气、阴津和玄府的开合功能，三者缺一不可。故该患者汗出是三者共同作用的结果。本文如有什么不足之处，还请见谅并指教。

关键词：阳加于阴谓之汗葶苈大枣泻肺汤生脉散黄芪阳气阴津玄府

病历摘要：

   王秀荣，女，63岁，于2004－9-27 2:30PM由周围血管科转入我科，转入时症见：神清，精神差，头晕，不欲饮食，恶心，口干，胸闷憋气，不能平卧，眠差，尿少，大便干燥，舌质黯淡，苔薄白。查：BP：160/90mmHg，面色晦黄，贫血貌，眼睑轻度浮肿，双目视力模糊，白内障术后。胸廓左侧呼吸动度较小，左侧触觉语颤较右侧减弱，左下肺叩诊实音，右肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，左侧尤甚；心前区无膨隆，心界叩诊向左下扩大，心率86次/分，律齐，心尖部听诊区可闻及3级吹风样收缩期杂音；左下肢膝上截肢术后，右下肢轻度水肿，余无阳性体征。9月23日痰培养回报：霉菌。转入后西药予扩管利尿强心，重症心电监护，吸氧，抗感染，降压等治疗。中药予葶苈大枣泻肺汤合生脉散加黄芪加味：
葶苈子40g    大枣10枚     太子参30g      麦冬15g
五味子10g    半夏6g        丝瓜络15g      生黄芪100g
炒白术18g    生麦芽10g     六曲10g        桃仁10g
生大黄5g     陈皮10g
两剂水煎服日一剂（9.28-29）
一剂药后大汗，自觉舒适，随之精神有所好转，无头晕，恶心，口干，食欲增加，胸闷憋气减轻，无心悸心慌，不喜卧位，眠佳，24小时入量：800ml，24小时尿量：1000ml，大便干燥，时有腰痛。舌质黯淡，苔薄白。两剂药后精神佳，无头晕，无恶心、口干，食欲增加，未觉胸闷憋气，无心悸心慌，不喜卧位，眠佳，24小时入量：1208ml，24小时尿量：800ml，三天未解大便，时有腰痛。舌质黯淡，苔黄腻，下肢不肿。患者要求出院，予前方加黄连10g继服，门诊随诊。院外再次出现胸闷憋气不得平卧，予入院时方服用，再次出现大汗且诸症随之而解。
   “短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”该患者胸闷憋气，不得平卧，下肢水肿，属中医“支饮”范畴。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”患者老年女性，残阴残阳，脾胃易伤，脾伤不运。胃损不腐，湿浊不化，聚湿生痰，痰涎壅盛，故见纳差，饮食无味；胃气上逆，故见恶心；“胃不和则卧不安”，故见眠差；痰涎壅塞于心，心阳被郁，故见胸闷憋气；不能平卧者，平卧则水升气逆，坐起则水邪下趋也；心藏神，心阳不振则神疲；痰饮犯肺而走皮毛，故兼见下肢水肿；痰饮内阻，气机不利，清阳不升，脑窍失养，故见头晕；“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源清则下源自清”⑴，上源闭塞则下源难清，故见尿少；肺与大肠相表里，痰饮壅塞于肺，故见大便干燥；痰饮内停，气机不畅，“气行则血行，气滞则血瘀”，瘀血内停，不通则痛，故见腰痛；气机受阻，津不上承，故见口干；舌质黯淡为脾虚瘀停之象。综上所述，该患者为脾胃虚弱，痰涎壅肺，兼有瘀血内停之证，为虚实夹杂。
   《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。” “肺苦气上逆，急食苦以降之”，故以葶苈子之苦寒入肺降肺气，泄气闭，又恐药性峻猛伤正，故佐以大枣缓葶苈子之性以和药力；正如《张氏医通》所云：“葶苈破结利饮，大枣通肺和中”；此方用黄芪100g补气之余，利水消肿更甚，兼能壮脾胃防葶苈子之苦寒损伤脾阳，同时符合“病痰饮者，当以温药和之”之意，王清任之补阳还五汤大量使用黄芪意在使气旺血行，本方仿其意使气旺津行；然气有余便是火，气属阳，阳盛则热，故用生脉散益气养阴并佐制黄芪温燥之性，太子参补益脾肺，麦冬甘寒养阴生津，五味子酸甘温，酸甘化阴而生津止渴；本病起于脾胃，脾胃虚弱，失于运化而痰涎内生，故用半夏降逆和胃化痰，炒白术健脾祛湿，生麦芽、六曲健脾和胃，陈皮理气和胃化痰，使脾胃和以杜其生痰之源；久病入络，故用丝瓜络通络化痰；瘀血内停故用桃仁活血；肺与大肠相表里，且患者大便干燥，用大黄通便，通其下窍以泻肺。全方共奏补脾益气、泻肺逐痰之功。
    药后患者大汗，按常理患者脾胃本虚，恐方中泻肺逐痰之力过大以致亡阳，然其汗后自觉舒适，精神、食欲渐好转，诸症随之而解，一派向愈之象，并无亡阳之征。
   反观本方并无发汗之品，汗为驱邪之法，全方中较特殊的用药只有葶苈子和黄芪。用葶苈子乃取《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤之意：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉症治第七》云：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”。三者均见喘不得卧。吴谦、张璐、尤怡分别做出解释：“喘咳不得息，短气不得息，皆水在肺之症也。” （《医宗金鉴》）“支饮留结，气塞胸中，故不得息，葶苈破结利饮，大枣通肺和中，以其气壅则液聚，液聚则热结，所以与肺痈同治。”（《张氏医通》）“肺痈喘不得卧，肺气被迫，亦已甚矣。故须峻药顿服以逐其邪，葶苈苦寒入肺泄气闭，加大枣甘温以和药力，亦尤皂荚丸之饮以枣膏也。”（《金匮要略心典》）。⑵葶苈子苦辛寒，为泻肺平喘要药。现代医学药理研究证实，葶苈子具有显著的强心利尿作用。但凡古今均未查到有关葶苈子具有发汗作用的记载。黄芪首见于《本经》：“主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。”《珍珠囊》云：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”现代研究黄芪具有增强机体免疫功能、利尿、抗衰老、保肝、降压、调节血糖含量、保护心血管系统、加速机体修复等作用，亦未听说其具有发汗作用，反而具有固表止汗之功。⑶
   众所周知,正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出，考虑该患者汗出为偶然因素，然院外再次出现胸闷憋气不得平卧之证予同样处方亦出现汗后症解，说明汗出与中药关系密切，绝非偶然。
《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”故汗是由于阳气蒸化津液从玄府达于体表而成。即阳气、津液、玄府均能影响汗出，无汗则由各种原因引起玄府闭塞，或阳气不足、蒸化无力，或津血亏耗，生化乏源所致。⑷该患者入院时痰涎壅肺可引起玄府闭塞，症见:胸闷憋气，不能平卧，眠差，尿少，大便干燥,双下肢水肿.用葶苈大枣泻肺汤泻肺逐水后汗孔闭塞解除，治疗水肿可“开鬼门，洁净府”，即发汗、利小便，《血证论·脏腑病机论》云“皮毛与肺合，肺又为水源，故发汗须治肺，利水亦须治肺，水天一气之意也。”治肺可发汗，亦可利小便，使水肿得消；其亦有神疲、纳差、饮食无味等阳气不足表现，黄芪、大枣、太子参、五味子均有补气作用，尤其黄芪用量达100g之多，气属阳，药后患者阳气亦得到补充，则能解决阳气不足、生化乏源所引起无汗，亦能消除“阳以竭”而形成的水肿；且方中另用太子参、麦冬、五味子均能补阴，阴液得补，即汗液生化之源得到补充，在玄府开合正常，阳气蒸化功能正常时，则可形成汗液。再观其病情变化，舌苔由薄白转为黄腻，显然是中药中甘温之品所致。
   气能行津，气的运动变化是津液输布排泄的动力，脾、肺、肾、肝等脏腑的升降出入运动完成了津液在体内的输布、排泄过程。黄芪补气利水，已成之痰饮得气化则自消，而玄府开合正常，故痰饮化为汗液而出，防止补充之津液再聚成痰。大汗本应伤津，而汗后无口干，为津液尚存，此乃生脉散养阴生津之功。气为血之帅，气血运行畅通，痰饮亦祛除，故诸症自解，患者感觉舒适。然仍有大便干燥三日未行、腰痛，说明瘀血内结日久，非一日之功能除。本方非解表发汗剂，药后汗出而诸症解，以其扶正也。前方药性偏温，且患者已有热象，故加黄连10g清热。
   此汗与桂枝汤之汗出有异曲同工之妙。桂枝汤能发汗解肌，亦能调和营卫，使被郁之阳气得伸，营阴得以补充，如此形成药汗，虽顷刻而诸症自解。而本方之大汗，考虑由于养阴之品相对不足，不气之品相对药力较大所致。气有余便是火，气属阳，阳胜则热，热则蒸津外泄。患者舌苔的变化亦能支持这一观点，而在再诊时加黄连10g,其意就在在佐制黄芪之甘温之性，并能清已形成之热。
   从“阳加于阴谓之汗。”可看出汗出不仅仅是一种病理表现，而且是一种驱邪外出、使阴阳平凋的手段，是一种自救的方法。该患者汗出正是药后阴津阳气均得以补充，正气来复，祛邪外出的表现，且黄芪用量大，阳有余，故大汗使有余之阳随汗而出，而达到阴阳平调。
  “阳加于阴谓之汗。”一句话言简而意深。汗出可以是生理病理的表现，也可以是病邪的出路之一。若当汗出而无汗，则是由于阳气、阴津的不足或玄府闭塞，治疗也应当由此入手。任何情况下，汗出都需要阳气、阴津、玄府三者的参与。

结　　论：本文通过金匮葶苈大枣泻肺汤合生脉散加黄芪治疗心衰患者1例后汗出原因分析体会汗液的形成原因。加深了对“阳加于阴谓之汗”的认识，同时也体会到中医的博大精深。在具体用药时不能只看药物的部分作用，而应该对药物作用的原因及配伍后的作用变化有充分的了解才能做到心中有数。