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关键词： T2DM,胰岛素，起始治疗 摘要： 老年男性，T2DM病史11年，曾用二甲双胍、吡格列酮联合诺和锐30一天2次及诺和灵N睡前注射治疗，但血糖控制不佳，发生过低血糖，入院前改为诺和龙、西格列汀、来得时治疗，饮食控制及运动量一般。有糖尿病神经病变，高血压、冠心病病史。查体：BMI 24.34 kg/m2，空腹血糖15.8 mmol/L，餐后2小时血糖29.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）10.8 %，尿酮体阴性。入院后将长效胰岛素加量，空腹血糖降到8 mmol/L，但餐后血糖仍明显升高。 核心讨论问题： 1.口服药失效患者，如何选择长效胰岛素和预混胰岛素？ 2.长效胰岛素与预混胰岛素如何互换？ 3.预混胰岛素两次注射剂量如何确定？ 专家在线点评概述： 1.该患者治疗方案的选择 ①确定降糖目标老年患者，T2DM病程10年，肝肾功能正常，各脏器功能尚可，降糖目标可以设定为糖化血红蛋白7~7.5 %。 ②餐后高血糖提示餐时胰岛素需求正常人餐后血糖增幅一般< 2 mmol/L，糖尿病患者餐后血糖增幅> 5 mmol/L，但该患者餐后血糖增幅普遍明显升高，提示除基础胰岛素外，也需要餐时负荷胰岛素，必须重点进一步控制餐后血糖。 ③降糖治疗的选择——胰岛素为主，口服药为辅关于控制餐后血糖，自身胰岛功能尚可者，可增加诺和龙剂量。但该患者高龄，糖尿病病程长，餐后血糖增幅明显，提示胰岛功能差，仅用基础胰岛素不能控制，需要餐时胰岛素或预混胰岛素。建议选用预混胰岛素类似物，50制剂为优。口服药建议停用胰岛素促泌剂诺和龙，而保留二甲双胍，帮助控制血糖和减少胰岛素剂量。若午餐后高血糖，可加用糖苷酶抑制剂。目前在我国捷诺维和吡格列酮尚无与胰岛素合用的适应证，因此使用前应征得患者同意，尤其是吡格列酮和胰岛素合用会加重水肿和水钠储溜，老年人和心脏病患者慎用。 ④胰岛素剂量问题剂量方面可根据公斤体重或既往使用的胰岛素剂量计算，日总剂量不超过0.8~1.0U/kg均为合理范围。起始可选择给予胰岛素类似物50制剂一天两次注射，剂量分配为1:1。首先调整晚餐前胰岛素剂量以控制空腹血糖，然后根据晚餐前血糖水平调整早餐前胰岛素剂量。 2. 口服降糖药失效后起始胰岛素治疗的选择 ①基础胰岛素：糖化血红蛋白＜9.0 %，腰围较大（提示肝脏胰岛素抵抗重），以空腹血糖升高为主者，建议采用口服降糖药联合基础胰岛素治疗。二甲双胍用至足量，促分泌剂用至次大剂量以上，再联合基础胰岛素。 ②预混胰岛素：糖化血红蛋白较高，非肥胖，餐后血糖升高为主，增幅＞5 mmol/L，建议起始预混胰岛素，同时保留二甲双胍治疗，停用促分泌剂，必要时午餐时加用糖苷酶抑制剂。 3. 长效胰岛素与预混胰岛素的互换 ①预混胰岛素一天2次注射转回长效胰岛素一天1次注射：成功率很低，我们的研究里仅有19 %，见于胰岛储备功能较好、糖化血红蛋白不高（<9 %）者。 ②预混胰岛素转一天4次胰岛素强化治疗：按照预混胰岛素全天总剂量进行分配，基础胰岛素应占日剂量45~50 %。 |
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