【原】陈刚大夫讲糖：（含语音）说基础胰岛素联合口服降糖药

陈刚大夫讲糖 2021-06-09

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指南中说，新诊断2型糖尿病患者经过饮食、运动等生活方式干预联合二甲双胍等口服降糖药物治疗，血糖不能达标的情况下，最有效的治疗之一就是联合基础胰岛素。

在实际工作中，有很多2型糖尿病并不是新患者了，来诊时，使用着这样或那样的各种口服降糖药物，血糖仍然很差。其实早就应该联合胰岛素治疗了。有研究，中国起始胰岛素治疗的HbA1c切点多在8.5%，明显高于指南7.0%的HbA1c的达标值，也提示：宣传胰岛素的及早使用是迫切的。

评定血糖达标的重要指标就是糖化血红蛋白(HbA1c)。对于糖化血红蛋白与空腹血糖、餐后血糖的关系，有研究表明：

当HbA1c小于7.3%时，餐后血糖对它的影响大;

当HbA1c在7.3-8.4%时，空腹血糖和餐后血糖的贡献相似;

当HbA1c大于8.4%时，空腹血糖占主要作用。

而实际工作中，很多糖友的胰岛素启动时间是在HbA1c达到了8.5%以上。对于这样的糖化状态，积极控制基础血糖更加重要和迫切。

糖尿病人控制血糖的顺序也是：先降基础，再降餐后。

当基础血糖达标而糖化血红蛋白仍然不达标的时候，就要考虑餐后血糖的积极调整。基础血糖，可以概括为：三餐前+睡前+夜间血糖。

评估血糖的顺序
陈刚大夫，公众号：陈刚大夫讲糖陈刚大夫讲糖：血糖控制优劣的几个层次（含语音）

换句话说，当HbA1c大于8.4%，要优先选择降低基础血糖的药物，正所谓“水降船低”，当基础血糖下降，HbA1c和餐后血糖也都会有明显改善的。

当HbA1c达到7.3%左右的时候，如果再继续改善HbA1c，就要多关注餐后血糖，同时也要加强基础时间段低血糖的预防。

在最新的《老年糖尿病诊疗指南》，对老糖的血糖控制目标中糖化血糖蛋白是相对宽松的，7.3%的糖化血红蛋白已经是非常良好的结果了。从低血糖风险和临床获益、生活质量等多方面考虑，没有必要降低到更低的糖化状态。所以，其中并没有餐后血糖的控制要求（要继续降低7.3%以下的糖化血红蛋白，餐后血糖更关键）。

对于年轻糖友，糖化血红蛋白最好控制到6.5%以下，此时对餐后血糖关注就是必要的。

基础胰岛素，是改善基础血糖的最有利武器。

把HbA1c从8.5%降到7.5%的获益要明显大于把HbA1c从7.5%降到6.5%，尽管都下降了1%的糖化。

面临8.5%以上糖化血红蛋白的时候，率先出击就责无旁贷的落到基础胰岛素身上。

由于中国人是以碳水化合物为主食的种群，还能兼顾餐后血糖控制的预混胰岛素也成为中国糖尿病胰岛素起始的治疗方案之一。但是，治疗方案依从性和患者的主观意愿参与其中，基础胰岛素联合口服药是众多指南都积极推荐的首选。

初始使用基础胰岛素的方法很简单：在原来口服药物的基础上，睡前给予中效胰岛素或长效类似物，或在早餐前给予长效胰岛素类似物。

初始剂量设定：为10单位或0.2（0.1-0.3）单位/公斤。也可以用空腹血糖的数值做为基础胰岛素的剂量起始。比如，空腹血糖是13.5mmol/L，睡前注射长效胰岛素类似物的起始量就可以用12--14单位。

剂量调整方案：

每天检测空腹血糖(指尖血就可以,但要避免挤压等引起的误差），每3天调整一次胰岛素剂量，直到空腹血糖达标（比如是：血糖4.4-7.2mmol/L）。调整幅度：每次调整1--2--3单位。

此方案治疗3个月，糖化血红蛋白达标者可以继续维持。如果空腹良好而糖化不达标，要检测三餐前+睡前血糖。然后根据血糖情况，调整日间口服药物（如短效磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂、二甲双胍等），也可使用餐前短效或速效胰岛素类似物1次注射（只在餐后至下餐前血糖很高的那一餐前注射）或多次注射（三餐前均注射）。

如果空腹血糖、中午餐前、晚餐前以及睡前血糖良好而糖化血红蛋白仍然不达标，再重点检测餐后血糖，并根据血糖增减胰岛素或改变胰岛素品种，或增加降低餐后血糖药物，如阿卡波糖类。当然，饮食微调更重要，要让饮食与胰岛素作用更匹配。

过分的强调餐后2小时血糖，对生活不规律的胰岛素使用者是有一定低血糖危险的，更需要积极的检测，并做好低血糖的预防工作。

临床上，很多病人的糖化血红蛋白并非一定要降到6.5%。根据中国成人2型糖尿病糖化血红蛋白控制目标的专家共识和最近的《老年糖尿病诊疗指南2021年版》，很多病程长的老年糖友均有不同程度的冠心病史，糖化血红蛋白7.5--8%就是他们的最佳控制指标，选择安全性（低血糖风险）小，依从性（胰岛素注射次数、胰岛素注射与进食的关系）高的治疗方案是很重要的，此时，基础胰岛素联合口服降糖药就是非常不错的选择------这也是《老年糖尿病诊疗指南》中的用药精神。