(10)论中医辨证论治理论错误（二）

王律修　著

（二）、“辨证”中医虚拟诊疗对象

提要：疾病过程有不同脉症表现，不同辨证观念中医认定不同“主症”，从而集合成不同“证候”，由此辨析出不同“病证”，甚至一病呈现“阴阳”、“表里”、“寒热”、“虚实”、“伤寒”、“温病”等病位、性质相反的“病证”诊断。然而，思辨的“证病位”、“证性质”既无观察依据，也无可检验性。“证”是中医虚拟的诊疗对象。

关键词：中医，证候，证，辨证论治，可检验性

　　中医“辨证”过程有四个基本步骤：第一步，接受“辨证”认识模型（观念）；第二步，四诊收集疾病“主症”、“证候”；第三步，对照“认识模型”辨析“证候病位”；第四步，辨析“证候性质”。“病位”加“性质”就是一个“证”。基于辨“证”论治认识模型，中医注意到“主症”、“证候”是认识对象，忽略“主症”、“证候”还是“辨证观念”产物。正是“主症”、“证候”的确认受“辨证观念”支配，才虚构出伤寒、温病、阴阳、表里、寒热、虚实等“病证”诊疗对象。

1、“证候”随“辨证”观念而异

　　——疾病过程有不同脉症表现，不同“辨证”观念确认“主症”不同，从而集合成不同“证候”，“证候”随“辨证”观念而异。

1、1 疾病过程有不同脉症表现

　　疾病都有始终过程。如《素问.疟论》曰：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮。”《灵枢.百病始生》认为疾病是由外向内“息积”过程：“虚邪之中人也，始于皮肤，毛发立则淅然，故皮肤痛。在络之时，痛于肌肉。在经之时，洒淅喜惊。在肠胃之时，贲响腹胀，肠鸣飧泄，食补化。募原之间，留着于脉，息而成积。”百病都有一个始终过程。

　　疾病过程有许多脉症表现。《素问.热论》描述过伤寒十二日不同症候：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强；二日阳明受之，故身热目疼而鼻干，不得卧也；三日少阳受之，故胸胁痛，而耳聋。……十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣。”张仲景《伤寒论》描述过伤寒十三日病候：“伤寒一日，太阳受之。”（4）“伤寒二三日，心悸而烦。”（102）“伤寒三日，少阳脉小，为欲已。”（271）“伤寒三日，阳明脉大。”（186）“伤寒十三日不解，少阳兼阳明证。”（104）《伤寒论》根据证候不同，赋予伤寒病过程三阳、三阴病位、病性、治法、方药，创建辨“证”论治临床模式。由于疾病脉症的多样性、多变性，中医相继创立卫气营血辨证、三焦辨证、八纲辨证、六因辨证、脏腑辨证、气精血津液辨证。辨“证”论治模式把中医注意力完全引向“证候”辨析。

1、2 “辨证”观念集合疾病“证候”

　　1、2、1 “辨证”模式约定疾病主症

　　主症是标识“病证”的脉症。如《伤寒论》曰：“脉浮者，病在表。”“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“脉浮”是“表证”的主症，“脉浮，头项强痛而恶寒”是“太阳病”的主症，“脉微细，但欲寐”是“少阴病”的主症。主症与“病证”对应关系是辨“证”模式的约定。值得提醒的是：辨证模式约定的“主症”，未必是病人的“主诉”，辨证模式的主症或是一个脉症，或是一组脉症。

主症有“定位”和“定性”两类。“定位症”：如脉浮是“表证”主症；脉沉是“里证”主症；自汗是“营卫不和”主症；心悸是“心病”主症；咳嗽是“肺病”主症；腹胀是“脾病”主症；烦躁是“肝病”主症；遗尿是“肾虚”主症等，定位症是确定证候表、里、脏、腑、经络、气、血“病位”的脉症。“定性症”：如恶寒是“寒证”主症；发热是“热证”主症；脉弱是“虚证”主症；脉实是“实证”主症，定性症是确定证候寒、热、虚、实“性质”的脉症。主症决定“证”诊断。柯雪帆《中医辨证学》曰：“主症对证的确定起决定作用，主症的消失，往往提示证的转变。”“主症”是“辨证”中医集合“证候”的依据。

　　1、2、2 “辨证”观念集合疾病“证候”

　　“证候”是围绕“主症”集合的脉症。如《伤寒论》曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”（3）。“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发寒已，身灼热者，名风温”（6）。前条“发热、未发热、体痛、呕逆、脉紧”是围绕“恶寒”主症集合的证候，后条“渴、不恶寒、身灼热”是围绕“发热”主症集合的证候。

　　《温病条辨》曰：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，神热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者。名曰温病。”“脉不缓、不紧、两寸独大、尺肤热、头痛、微恶风寒、身热、自汗、口渴、或不渴、咳、午后热甚”是围绕“脉数”主症集合的证候。《伤寒论》伤寒病“主症”随疾病过程衍变，“证候”也随之而变。《温病条辨》曰：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”在辨证论治模式中，治法与主症证候“性质”相反被认为是“正治”。然而，“证候”不仅随疾病过程变化，也随“辨证”观念不同而变异。

1、3 “证”有“随人见”现象

　　《景岳全书》曰：“证随人见，成败所由。”原意指体质不同，同病异证。实际上，“证随人见”，包含医家“辨证”观念不同，认定“主症”不同，围绕“主症”集合“证候”不同，得出“病证”诊断和治法也就不同这层涵义。例如，《伤寒论》麻黄汤证候：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”（35）对于这组脉症，中医可以有以下四种“证候”组合、“辨证”诊断和治法：

　　第一、伤寒家注重“寒性”脉症，集合出“寒证”证候

　　该模式以“恶寒”为“主症”。注重与“寒证”相关的“无汗”、“头身痛”、“口不渴”、“脉浮紧”、“舌苔白”等脉症，组成“表寒实证候”。由此，辨析出“太阳病”、“表寒实证”、“伤寒病”诊断。根据“正治”原理，治法是辛温解表，宣肺平喘，麻黄汤主之。

　　第二、温病家注重“热性”脉症，集合出“热证”证候

　　该模式以“发热”为“主症”。注重与“热证”相关的“时令季节”、“尺肤热”、“口微渴、咳喘、脉浮数”等症候，组成“风热证候”。由此，辨析出“太阴病”、“表实热证”、“风温病”诊断。根据“正治”原理，治法是辛凉解表，宣肺止咳，桑菊饮主之（《温病条辨》第4、5条）。

　　第三、脏腑家注重“脏腑”脉症，集合出“肺热”证候

　　该模式以“喘”为“主症”，注重与“肺气”相关的“喘”、咳、痰、恶风、无汗、发热、身疼、脉浮数等症候，组成“肺喘证候”，由此，辨析出“喘病”、“风热犯肺”诊断。根据“正治”原理，治法用“辛凉宣肺”、“苦寒泻热”，麻杏甘石汤和黛蛤散主之。

　　第四、温疫家注重“群体”发病，集合出“疫病”证候

　　该模式“群体”发病为“主症”，注重“群体”发生的“头痛”、憎寒、发热、身痛、喘咳、脉不浮不沉而数、昼夜发热、日晡益甚、舌苔厚如积粉等脉症（张仲景《伤寒论》序强调毁掉他家族三分之二人口的“伤寒病”有流行病学特征），组成“疫病证候”，由此，辨析出病因是非寒、非热的“异气”，病位“不在经，不在里”,而在“膜原”。治法突破“正治”原理，以“逐邪为第一要义”，方如达源饮。

　　可见，一个病候众多的疾病过程，甚至同一阶段脉症，医家运用不同“辨证”观念观察识别“主症”，必然集合成多组“证候”，从而得出阴阳、表里、寒热、虚实、中风、伤寒、温病等“病位”“性质”不同、甚至相反的“病证”诊断、治法、方药！但是，从真理角度评价辨“证”论治，“证”都是医家头脑的主观认识。

2、“证”是中医头脑的主观意念

　　——“证”是根据“辨证模型”从“证候”辨析出的思辨认识，思辨的“证病位”和“证性质”从未被感官确认过它们的存在。

　　“辨证模型”把中医诊疗视野局限于疾病“证候”。“证”是中医运用八纲辨证、六经辨证、六因辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气津血精液辨证等“认识模型”从“证候”辨析出的思辨认识。“辨证模型”描述的“证候”与“证”关系——“证病位”和“证性质”并非建立在观察事实上的稳定联系，而是人们想象和推理的主观意念。

2、1 “证病位”不是疾病真实病位

　　“证病位”即疾病现阶段“证候”所在位置。据统计，中医学的“病位”共有四十二类，即表、里、上、下、心、心包、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦、胞宫、精室、清窍、咽喉、口唇、齿龈、头、鼻、目、肌肤、筋骨、经脉、经络、胸膈、脑络、脉络“空间病位”，以及卫分、气分、营分、血分、太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等“时间病位”（朱文锋，《常见症状中医鉴别诊断学》，人民卫生出版社，2002）。中医学这些“病位”除了直观感觉的五官病、骨折、肛漏、痔疮等解剖病位外，其余大都是通过“辨证模型”，从“证候”辨析出的思辨认识，即“证候病位”。思辨的“证病位”不是疾病真实病位。

　　第一，“阴阳证”不是病位。《素问.阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《素问.太阴阳明论》说：“阳受风气，阴受湿气”，“阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。”《伤寒论》曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“阴阳”作为“证候”类属性存在于医家头脑之中，不是疾病的解剖部位。

　　第二、“表里证”不是病位。《伤寒论》曰：“脉浮者，病在表。”“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“表证”以恶寒（或恶风）发热，舌苔薄白，脉浮，或兼见头身疼痛，鼻塞，咳嗽等“证候”为诊断根据。除“表证”之外的“证候”都是“里证”：“非表证的一切病证，皆属里证。”“表、里”作为“证候”类属性存在于医家头脑之中，不是疾病解剖部位。

　　第三、“脏腑证”不是病位。《素问．至真要大论》病机十九条曰：“诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。”《伤寒论》曰：“阳明之为病，胃家实是也。”文中所谓肝、肾、肺、脾、心、下、上、胃等“脏腑”，作为“证候”类属性存在于医家头脑之中，不是疾病的解剖部位。

2、2 “证性质”不是疾病组成成份

　　疾病症状、体征、脉象、舌象本身是没有“性质”的客观存在。“证候”的阴、阳、寒、热、风、火、虚、实“性质”是医家头脑的主观意念。思辨的“证性质”不是疾病组成成份。

　　第一，“六因”不是疾病真实病因。《素问．至真要大论》病机十九条曰：

　　诸热瞀瘛，皆属于火。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病附肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。文中风、寒、湿、热、火“性质”是医家从“证候”抽象出来的主观意念（病机）。后世中医以此为根据“审证求因”，从汗出、恶风、恶寒、大热、肿胀、干燥、疮痒等“证候”辨析出风、寒、暑、湿、燥、火“六因”。“六因”与相关“证候”关系，既不符合“风为百病之长”说，也无观察事实依据，思辨的“证候六因”不是疾病组成成份。

　　第二，“虚实”不是疾病组成成份。《中国医学百科全书.中医学》说：“虚证”的根据是面色苍白或萎黄，精神委靡，神疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，或五心烦热，自汗盗汗，小便失禁，大便滑脱，舌少苔，或无苔，脉虚无力等“证候”。“实证”的根据是发热，腹部胀痛拒按，胸闷烦躁，甚则神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔厚腻等“证候”。“虚实证”是根据“八钢辨证”模型对“证候”作出的思辨认识。思辨的“虚实证”存在于医家主观世界，不是疾病客观成份。《素问.通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”无论是作为“证候性质”，还是作为“正气”、“邪气”量化概念，“虚实证”均无病理解剖涵义。根据《内经》“邪之所凑，其气必虚”发病原理，凡病皆有“虚实”两方面，凭一组证候断定某病候为“虚证”、或“实证”，难免以偏概全，顾此失彼。

　　“证病位”和“证性质”都是医家头脑的主观意念，“证”从未被感官确认过它们的存在。

3、“证”病位病性内涵无可检验性

　　——“证病位”无可检验性，“证性质”无可检验性，没有一个中医“证”被实际观察过。“证”是“辨证”中医虚拟的诊疗对象。

3、1 “证病位”无可检验性

　　例如，辨证中医认为，“表证”就是病位在肌肤、皮毛的疾病。《诸病源候论》说：“病在皮肤，名为在表。”《中国医学百科全书.中医学》说：“表证”是指“病位浅在肌肤的一类证候。”可是，实际断定“表证”的根据是“恶寒、发热、脉浮、苔薄白”等“证候”，这组“证候”发生的病理部位未必在肌肤表面。许多真正的肌肤病变，如脱发、湿疹、斑疹、肌衄、瘙痒、疥癣、疮疡等，虽然“病位浅在肌肤”，但并不属于“表证”。“表证”并不是“病在皮肤”的病理解剖学概念。所以，思辨的“表证”无可检验性。其余思辨“证病位”大体也是如此。如里证、胃家实证、肺卫不和证、心阴虚证、脾气虚证、肝阳上亢证、肾阳虚水泛证，都是对一组“证候”的主观意念，“证”内涵的脏腑、经络、气津血精液定位，也不是人体实在的组织脏器病理，所以，“证病位”无可检验性。基于“证病位”与人体组织器官不一致事实，近代中医把“五脏证”称为借用脏腑器官命名的“代号”、或“功能单位”，否定“证病位”指称人体实在组织器官，承认“证病位”并非客观病理部位。

3、2 “证性质”无可检验性

　　“证性质”包含阴阳、寒热、虚实、风、寒、暑、湿、燥、火、热、毒、痰、饮、气滞、气逆、气闭、气虚、气陷、气不固、气脱、血瘀、血热、血寒、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津液亏虚、精亏、髓亏、营亏等数十类。它们是中医对不同“证候”的“定性”诊断。“定性”依据不仅指称病人当前证候，而且与医家头脑中的“辨证模型”相对照。于是，被断定为阴、阳、寒、热、虚、实、风、寒、暑、湿、燥、火“性质”的“证候”，不一定并存同一个体、同一疾病过程，而是中医运用“辨证模型”对一组脉症进行的对比归类。归类意义的个别“证性质”（如阴证、热证、虚证）存在“辨证”医家主观世界，认识抽象形成的“证性质”不是疾病成份，并不存在病人体内。所以，“证性质”无观察事实可供检验。

3、3 没有一个“证”被实际观察过

　　据相关资料统计，中医学拥有800个“证”名。但是，没有一个“证”被中医感知过。

　　中医四诊感知的是疾病的症状、体征、脉象、舌象等病候，中医从来没有感知过从“证候”中抽象出来的“证”。在中医科学危机背景下，上个世纪50年代中期以来，中医界进行了“轰轰烈烈的”的“证本质研究”。人们遇到的第一个问题就是不能证明可观察的症状、体征、脉象、舌象、微观物质等客观指标与中医思辨“证”之间的事实关系。如对“肾阳虚证”病人作T、E2、LH-HCG、LH-RH兴奋试验，结果提示“肾阳虚证”主要发病环节不在肾脏，可能在下丘脑；设定24小时尿17-OHCS测值降低为“肾阳虚证”观察指标，结果在“脾阳虚证”、“脾阴虚证”、乃至“五脏虚证”中均出现24小时尿17-OHCS降低的现象。其余的脾、心、肺、肝证、阴阳、寒热、血瘀“证本质研究”都遇到客观指标与“证”特异性关系问题。例如，根据“血瘀证”11项症状体征和1项理化（血液、循环瘀滞）标准中1项或2项确立诊断的原理，人们检测冠心病、男性不育症等23个疾病和中医确诊的阴阳、气血“虚证”和肾、肺、心、肝气“虚证”，结果，“血瘀”现象“无所不在，无所不包”。人们找不出可以标示“证”存在的特异性指标、关联性指标和鉴别性指标(梁茂新，等，《中医证研究的困惑》，人民卫生出版社，1998)。

　　人体客观的病理生理指标与思辨的中医“证”没有联系。经过数代人、数十年的“证研究”，人们发现：“凡可以用来检测‘证’的指标，最后都被证明与‘证’无关。如“肝阳上亢”证的“五症一脉”（眩晕、头痛、面赤或面部烘热、烦躁易怒、口苦口干、脉弦）证候主要出现在高血压、甲亢、更年期综合征、颅脑疾病，这些疾病从诊断到治疗都与人体的“肝脏”撤不上关系。一方治疗多种“病”、“证”和不同方药治疗同一“病”、“证”，也否定了“以药测证”的理论(梁茂新，等，《中医证研究的困惑》，人民卫生出版社，1998：55、66、70、73、81)。由此说明，“证”是“辨证”中医虚拟的诊疗对象。近代哲学家朱广启《物性论》指出：“把客观世界归结为人们的意识的观点是错误的。”以虚拟“证”为诊疗对象，不但阻碍中医对人体、疾病、药物的客观认识，也影响中医治病的临床疗效。