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作者：武汉亚洲心脏病医院心内科 程远植 来源：好大夫在线 20世纪50年代诞生了我的大家族——双胍类药物。大哥叫甲丁双胍，二哥叫苯乙双胍，我是老幺，叫二甲双胍(通用名)。我还有许多小名(商品名)，如格华止、甲福明、美迪康或迪化糖锭等。 我是最常用的一种口服降糖药之一。不过很少有一种药像我一样，走过曲折的漫长路, 50年来长期不受重视，随着对糖尿病的深入研究, 对胰岛素抵抗的认识, 近几年才受到大家的重视。大约在30多年前中国已能生产我，但是长期以来未被推广应用。二哥苯乙双胍(降糖灵)，他并不比我强，却出尽了风头，备受关爱。二哥受宠十多年，外国的专家说他引起乳酸性酸中毒，因此，在某些国家被禁用，只能用我。中国也从进口到国产，逐渐推广了我。近年深入研究代谢综合征的发病机理，又发现了我的许多新用途，可以减肥，我还是治疗脂肪肝的特效药, 又可以减少癌症的发生率。各个国家的糖尿病治疗指南把我列为一线首选药, 出尽了风头。 只降高血糖，不致低血糖 我是一种降血糖药，但确切地说，应称我为抗高血糖药。因为血糖正常的人服后不会发生低血糖；而血糖高的糖尿病患者服后可使增高的血糖降低，但极少引起临床的低血糖。这与磺脲类降血糖药是不同的，所以老年糖尿病患者特别适宜选用我。 有些降糖药(如磺酰脲类)是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，胰岛素多了可以降低血糖。这里有两个问题：①近年研究证明，2型糖尿病患者在确诊为糖尿病时，胰岛B细胞功能已有不同程度地衰竭，而且在确诊后的5-10年最终会衰竭。如果把胰岛B细胞比喻成一头老黄牛，刺激胰岛β细胞的药物比喻成鞭子，使用促胰岛素分泌的药物好比在“鞭打病牛”，某种程度将加快胰岛B细胞功能的衰竭。②2型糖尿病的发病除了由于胰岛B细胞分泌胰岛素的功能衰竭外，近年的研究更提示，外周肌肉、脂肪、肝脏等组织中细胞膜上的胰岛素受体对胰岛素不敏感(胰岛素抵抗)。为了降低血糖，胰岛B细胞分泌更多的胰岛素，于是引起了高胰岛素血症。 改善胰岛素抵抗 我不增加肥胖或非肥胖2型糖尿病患者的血胰岛素水平，但可降低血糖，改善糖耐量，提示我不是通过刺激胰岛B细胞功能而降低血糖，而是通过促进葡萄糖氧化，增加肌肉，肝脏和脂肪肌肉的糖原合成和脂肪合成改善胰岛素抵抗；增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖对组织的毒性作用来降低血糖。多数研究提示我可增加胰岛素的敏感性20%-30%，增加葡萄糖利用达15%-40%。骨骼肌是我增加胰岛素介导的葡萄糖利用的主要部位，当餐后血糖升高时，我可增加骨骼肌对葡萄糖的摄取并加速葡萄糖的氧化代谢，来降低血糖。 控制体重 肥胖和体重增加是2型糖尿病的危险因素，减肥和控制体重可减少并发心血管病边的危险性。我与磺酰脲类降糖药相比，其主要优点是不但不会使非肥胖和肥胖的2型糖尿病患者的体重增加，却可使其体重减轻。尤其是同时采用饮食控制和体育锻炼者，在众多的临床研究中，我与磺酰脲了药物相比，我可使体重指数(BMI)下降达2%-4%。有报道，服用我治疗3-6个月，体重减轻最明显，可达1%-3%。 对脂肪代谢的作用 2型糖尿病患者约50%伴有脂肪代谢紊乱，这是引起动脉血管病变的前驱病变，也是并发心血管疾病和血栓形成的危险因素。而我能有效地降低血三酰甘油、总胆固醇和血游离脂肪酸。 1．降低血甘油三酯水平 我可使非糖尿病患者和2型糖尿病患者的血三酰甘油水平降低达20%-45%。在非高三酰甘油患者，降低10%-20%，而在高三酰甘油患者则可降低达50%。 2．降低血总胆固醇 有报道，我可使2型糖尿病患者的血总胆固醇降低17%，低密度脂蛋白(坏胆固醇)降低5%-10%，高密度脂蛋白(好胆固醇)升高2%。 3．血游离脂肪酸 在胰岛素抵抗中，血游离脂肪酸升高起重要作用。血游离脂肪酸升高可引起血三酰甘油平增高、高胰岛素血症和胰岛素抵抗，还可引起胰岛B细胞分泌胰岛素功能障碍、葡萄糖摄取减少。我可使非糖尿病患者、糖耐量受损者、肥胖和非肥胖2型糖尿病患者的空腹和餐后血游离脂肪酸水平轻度降低10%-20%，还可改善胰岛素抵抗，减少肝糖元异生和基础状态的胰岛素分泌。 对高血压的影响 高血压是糖尿病的危险因素之一。我可使血压和周围血管阻力降低，改善微动脉的顺应性，增加局部血液供应和营养交换，有报道，254例2型糖尿病患者，接受我治疗6个月后，收缩压和舒张压降低分别为11.3%和13.3%。 治疗多囊卵巢综合征（PCOS） 二甲双胍可治疗与PCOS有关的月经失调，改善月经状况, 恢复排卵及治疗雄激素过多症状如多毛、痤疮，可治疗不排卵及不育症。而且,状二甲双胍可用于治疗各年龄段多囊卵巢综合征, 能有效降低PCOS中的早期自然流产,并有保护心血管、降低2型糖尿病危险的作用。 患癌症的危险逐渐下降 英国Evans进行的一项病例对照研究显示,接受二甲双胍治疗的2型糖尿病患者与未接受该药治疗的患者相比,癌症的患病危险降低。(BMJ 2005,330:1304)二甲双胍与癌症之间似乎存在量效关系, 随着二甲双胍治疗时间和总剂量的增加,患癌症的危险逐渐下降。 作为脂肪肝的治疗药 采用二甲双胍增强胰岛素敏感性能够改善非酒精性脂肪肝患者的肝脏病情，二甲双胍对肥胖患者常见的并发症脂肪肝非常有效。 糖尿病治疗的适应证 大家推崇我的作用，我特别适宜被下列人群选用： 1.超重(胰岛素抵抗为主)，无明显心、肾等慢性并发症的2型糖尿病患者，饮食控制及运动疗法未能有效控制高血糖的合理应用后。我除了降低血糖外，并可降低食欲、体重及血脂。 2.磺酰脲类药物疗效欠佳，继发性失效可改用或加用我。 3.1、2型糖尿病患者胰岛素治疗时可加用我，提高疗效，减少胰岛素用量。 此外，还可以用于一些因胰岛素抵抗引起的病，如多囊卵巢综合征、肥胖病等。最近刚公布的美国糖尿病预防研究认为，糖耐量受损者服我可减少2型糖尿病的发病率。 由于我不是通过“鞭打病牛”(刺激胰岛B细胞分泌胰岛素)来降低血糖，只是显着增加胰岛素受体数量和亲和力，改善肌肉、脂肪的组织胰岛素受体酪氨酸激酶活性，进一步改善这些组织的胰岛素敏感性，从而降低高血糖。由于这些优点，当代一些有经验的医生把我与磺脲类、甚至胰岛素同用，因此我也可治疗1型糖尿病。这种联合用药的方法被誉为二联或三联疗法。 服用有讲究，谨防副反应 别看我自吹自擂了一番，我还是有自知自明的。与其他任何药一样，我也有不良反应，多在消化道。我的普通片剂在用药初期，约有20%的病人出现胃部不适反应，能引起一过性恶心、呕吐、厌食、口中有金属异味、大便稀薄及腹泻等胃肠道反应，如改为饭中或饭后服用，反应要小一些。因此，若不是为了减肥应在餐中或饭后即服，以减少这些反应。降血糖用量为：500毫克，一日3次，或850毫克，一日2次。减肥用量可大一些。 由于我会增加糖的无氧酵解，增加乳酸的生成，因此，最严重的反应是乳酸性酸中毒，但是发生率极低，每100万人中只有2-5人。远较大哥甲丁双胍和二哥苯乙双胍少。但不要怕，只要您掌握剂量适当，您的肾功能良好，就不会发生。 由于我经肾排出，所以肾功能不全、血清肌酐明显大于正常者禁用。此外，严重的心功能不全，以及将进行手术或X线造影术者均不宜用。 注意了以上问题，一般来说，我是比较安全的，所以目前用得很广泛。 关于停药问题 若出现肝、肾功能损害等禁忌症，应立即停药。在血乳酸浓度持续增高、肾功能损害或出现肝功能异常时即应停药。需禁食的外科手术、全身麻醉及使用含碘造影剂行放射学检查前，至少应停药48小时。年龄不是考虑是否停药的因素，只要没有禁忌症，老年人也可有效而安全地用药。 |
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