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医疗案例 2010年2月16日，武汉市居民王某因排黑便、头昏、心悸二日到武汉市某三甲医院就诊，诊断为上消化道出血，入住该院消化内科。患者既往有高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死、心脏室壁瘤、心功能IV级、糖尿病等疾病。入院后予以流质饮食、质子泵抑制剂、倍他乐克等药物治疗，未予以输血治疗。2月18日11时左右王某突感心前区不适，随后意识丧失，经抢救无效，医生于12时左右宣告临床死亡。 王某死亡后，其亲属认为医院没有及时输血是造成王某死亡的主要原因，要求医院予以赔偿，医院同意予以免除其医保自费部分，由于双方意见分歧巨大，没有达成协议，后患者提起医疗诉讼。在庭审质证阶段，代理律师认为医院提交的病历不真实，理由为：1、长期医嘱中有“测三餐前后血糖”的医嘱，但没有发现相应的检查结果，也无相应的收费依据，因此该项医嘱不真实；2、多份医疗文书中护士签名不一致，要求进行笔迹鉴定；3、病程记录内容与护理记录内容相互矛盾；4、入院时在未进行任何影像检查及无病史依据的情况下诊断为胆结石。 庭审中医院代理人承认了护士相互代签医疗文书及护理记录不真实，也承认了护理记录中的部分内容不真实，承认没有相应的血糖监测结果。 法院将庭审质证笔录及病历提交鉴定机构鉴定。因病历不真实，鉴定机构二次予以退案。一审判决，推定医院存在过错，承担80%的赔偿责任。医院不服，提起上诉，二审维持原判。 律师分析 病历具有医疗、科研、法律三种价值，是诉讼中的书证，在医疗侵权案件中需要在庭审中进行证据审查。 《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 根据五十八条的规定，如果医疗机构存在伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，则要承担推定过错的责任。 卫生部《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。这是病历书写的根本要求。第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 在本案中，由于医院提供的病历资料中护理记录的护士签名为相互代签、护理记录中的部分内容不真实，长期医嘱“三餐前后血糖”医嘱不真实，违反了《病历书写规范》的相关规定，也丧失了病历资料的真实性，致使司法鉴定无法进行，法院推定医院存在过错，承担了80%的民事赔偿责任。 |
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