(12)精研经典精确用药

 中医基础理论，是中医药学的核心理论，没有这个理论，就没有中医药学的发展。在中医基础理论中，气，是中医理论基础中的基础。阴阳学说是为“气”服务的。离开了“气”这一构成人体生命活动的基本物质，阴阳学说就不能成立，阴气、阳气的中医学认识，就是这么来的。

中医应该解决只见宏观，不见微观的问题，要吸收现代科学研究成果，不断补充、完善和发展中医理论。比如说气，都知道气贯全身，气无所不在，气的名目繁多，如元气、宗气、营气、卫气、脏腑之气、经络之气等等。但是气，究竟是什么东西？不能明确气的实质，就不能具体明确地指导中医临证。再如方剂，总是以药物相合功效复杂而遮目，作为难以说明方剂中单味药物的作用之理由，岂不知《伤寒论》就是从一味药物、一味药物合成方剂的。《伤寒论》中每用一味药物都有特定的功用。比如麻黄汤，其组成是麻黄、桂枝、杏仁、甘草，用于表实证，将其中桂枝易作石膏，就变作麻杏甘石汤，用于表里俱热证，去桂枝是因为桂枝助热，已经不符合病情之变；将其中桂枝易作薏苡仁，就变作麻杏薏甘汤，用于表部湿热证。《伤寒论》中这样的例子太多了，这就要“观其药证，知犯何逆，随证治之”。药证之理是从阴气阳气之理中反映出来的，药证理论亟待发展，一定要明确药物的具体功用，才能避免盲目用药，而要达到这个要求，精研经典是必由之路。方证药物最有效的学习，就是从《伤寒论》学起。

点滴体会：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”

发汗过多，卫气亏损，荣气外渗以平卫虚。荣气外渗，就是脉管中的津液外渗。荣气外渗过多，致心血亏虚，引发“自冒心”，即心脏跳动的厉害，象要冒出来，这是心气虚的反映。发汗过多，邪必客表，致表部郁滞不通，胃气不得旁达而上冲，引发心下悸。用桂枝助正气外发邪气，邪气发出于外，正气得以运通，胃气才能旁达。胃气旁达，则不上冲，心下悸即止。甘草滋阴气，用甘草滋阴津益血气，以充养心气。心气得冲，自冒心得平。为什么不用人参，因人参能滋胃阴、助冲气，所以不用。怎知人参滋胃阴，从白虎加人参汤、小柴胡加人参汤证中，人参止渴可以得知，人参为阳中之阴药，功在滋阴益阳，有滋腻之性。本证用大剂甘草滋养阴气，可见甘草为阴中之阳药，功滋血中之津，滋而不腻。

芍药：入营，益血气

芍药用于荣气不足、筋脉拘急、疼痛不舒。如桂枝汤证之卫强营弱者，小建中汤证之腹中急痛者，芍药甘草汤证之脚挛急者。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证之火邪所致血气流溢惊狂者去芍药，从反面证明了芍药入营、益血气，故去之（此血气流溢者，是火劫发汗引起的，不是里热阳证之体若燔火。阳热证者，必不可用桂枝）。

《伤寒论》是物质论，其论述的基本物质就是血和气。汗为阳津，尿为阴液。痰湿、水饮，蓄水、蓄血、固瘕积聚等病理性产物，都是血气在不能正常运行的情况下所产生的病理性物质，都要在血气得以正常运行时方能根本解除。若不解决血气的运通问题，水饮、蓄血、固癥、肿瘤等病理产物，即便是手术除掉，也很有可能继续发生，如癌症的转移、扩散等。因此，诊疗中始终盯住血气的虚实变化，以调理血气的正常运行为着眼点，是《伤寒论》的基本精神。如热实水饮聚于胸下，治之以大陷胸汤。虚寒蓄水停于胃肠肌肤，治之以真武汤。真武汤证之“心下悸、头眩”也是水气上冲，为什么不用桂枝呢？桂枝不是主以降冲气吗？这就从反面看出桂枝损阳气。四逆汤证类为何不用桂枝？也是因为桂枝损阳，阳虚之人不宜用桂枝。

 柴胡：柴胡是小柴胡汤方的主药。小柴胡汤证的病位在胁下，其心烦是因少阳胁下部位之阳邪扰心，其喜呕亦是因胁下聚邪扰胃所致。从小柴胡汤证的功用可以看出，其主药柴胡具有升散的作用，用作疏散阳邪，其作用部位是半表半里之胁下。所以柴胡大剂量用之(24-30g)可以疏解少阳之热透出表部，中剂量用之(9-15g)可以舒散肝气之郁结，小剂量用之（3-6g）可以升提中气。

 人参入里，黄芪走表

人参、黄芪同为益气药，走向却不同，人参救里，黄芪救表。

里气不足者必用人参，如泻心汤证类心下痞硬者，用人参补益胃虚。

表气虚者则用黄芪，如防己黄芪汤、防己茯苓汤等。阴疮不收口，用黄芪补益表气，黄芪救表之功显著。

正气亏虚必邪气客入，正气不亏才能运通，正气得运，邪气才能得除。

然益气药只能在阳虚不甚时使用，若在阳虚欲脱时，只能用甘草协助姜附益胃回阳，而不能用参芪之类，因为参芪之属腻胃滞阳，阻碍胃气运化。《伤寒论》四逆加人参汤方中，为救血脱，人参只用一两，而甘草是用二两，可见甘草在阳衰急证中益气之功。

 降冲气不独桂枝。“166．病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”痰湿壅塞胸膈，阻遏气血运行而出现貌似荣卫不和之发热、汗出、气上冲、寸脉微浮的桂枝证。但是头不痛、项不强，可知邪不在表而非桂枝证。痰湿阻胸，邪客胸中，胸中痞硬，阳气被遏不得通畅。邪客胸中，胸阳必虚，邪气乘虚逆上冲胸，其人则感觉胸腔憋闷，影响呼吸，此为痰湿滞留胸阳之位。法当吐之，宜瓜蒂散。读此条并结合气上冲其它各条，可知凡气上冲者，都是有邪气客居，那么治疗之法，必为通阳祛邪。此条之用瓜蒂散，是因邪在上而须涌吐之。由此可知，能降冲气者，不独桂枝一药，瓜蒂也可降冲气，茯苓也可降冲气，如96条之“…若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；”心下悸，是水蓄心下所致，去黄芩之阴寒助水，加茯苓以淡渗利水，水邪去则心下悸即止，不是只有桂枝可以平冲逆；外有微热，是卫气强，故去人参之益气，加桂枝之损气，可知桂枝在此之用，还是损表气。

葛根：解表透热良药。发散表邪者轻用（9-12g），如葛根汤、桂枝加葛根汤、竹叶汤等，透解里热者重用（36g），如葛根黄芩黄连汤。

葛根甘草汤、麻杏甘石加葛根汤用于治疗表热证，效果优于桑菊饮、银翘散。

桂枝汤证之虚，实质是虚在营血上，营血虚则生虚热，其热是“热在骨髓”。其证“卫”有实寒，“营”有虚热，反映了寒热错杂之厥阴病的病理。厥阴病特点之“消渴，气上冲”，也是因为寒热错杂之故。寒伤胃则气不化津，故消渴；胃中虚寒则气上撞心；虚热扰心则心中疼热，饥而不欲食。

“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”身体痛，手足寒，骨节痛，为邪气在表，为什么不用桂枝？桂枝为表阴证之专用药，尤其善利骨节，为什么不用呢？问题在于脉沉，其人阳气不足，桂枝损阳气，因此不用之。

“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之。”脉沉者主阳虚，阳虚者当忌用桂枝，此证为何用桂枝？其要点在于“身体强，几几然”。阳虚者，必不会出现“身体强，几几然”。故此条之脉沉迟是营虚卫郁而不是阳虚，用桂枝是舍脉从证。