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来源：国际糖尿病 “2015北大糖尿病论坛——糖尿病并发症与伴发症的中国证据”于5月8-10日在北京会议中心顺利召开。慢性肾脏病（CKD）是糖尿病的最常见并发症与伴发症之一，由于肾功能减退而导致口服降糖药的安全性问题是临床医生关注的重点。在会议现场，《国际糖尿病》就相关问题采访了澳大利亚贝克IDI心脏与糖尿病研究所Jonathan Shaw教授。 CKD不同分期对糖尿病患者降糖药选择的影响 肾脏疾病对临床许多治疗药物的选择都有着重要影响，包括降糖药和降压药等。就口服降糖药而言，最大的挑战就是二甲双胍。虽然这是2型糖尿病的一线治疗药物，可有效降低患者心血管风险，但由于其可能导致乳酸酸中毒而在重度CKD患者中禁用。近年来，二甲双胍的使用限制标准已较前有所放宽，现在已允许用于估算的肾小球滤过率(eGFR) 45~60 ml/min·1.73m2、甚至30~45 ml/min·1.73m2的患者，但仍需减量慎用。而对eGFR更低的患者，二甲双胍依然被禁用。 此外，大多数其他类别的降糖药也在不同程度上受到肾功能不全的使用限制。例如某些磺脲类药物经肾排泄，因而在CKD多个阶段需减量或禁用。在新型降糖药中也存在这样的问题，例如钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂在eGFR低于60 ml/min·1.73m2时几乎不能发挥降糖作用，因其作用机制依赖于肾小球滤过功能。因此，当糖尿病患者合并CKD时选择降糖药要兼顾疗效和肾脏安全性。 糖尿病合并CKD治疗指南/共识的临床指导意义 近年来多国推出糖尿病合并CKD患者的治疗指南/共识，例如2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南、2013年加拿大糖尿病学会指南以及2013年中国《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家共识》等。这充分反映了国内外糖尿病专家对CKD患者降糖安全性的高度重视，对这类患者而言，最重要的是避免CKD可能增加的糖尿病并发症、尤其是心血管疾病的风险。我们应该牢记一点，当糖尿病患者存在明显肾脏疾病时，应权衡积极降糖带来的益处与风险，设定个体化的血糖控制目标,医生也应关注可直接预防心血管疾病和肾脏进展的其他干预措施。 瑞格列奈是国内外指南一致推荐可在CKD全程使用的口服降糖药 在实际临床中，受各种因素的影响，医生在制定糖尿病合并CKD患者的降糖方案时可能并没有完全遵循指南推荐。例如二甲双胍和磺脲类药物的实际使用比例可能远超指南推荐。但遵循指南建议的确非常重要，可给患者带来更大获益。实际上，对合并CKD的2型糖尿病患者我们有非常安全的降糖选择，例如瑞格列奈是国内外指南/共识推荐可在CKD全程使用且无需调整剂量的口服降糖药。这得益于其独特的药代动力学特征，瑞格列奈主要由肝脏代谢和排泄，经肾脏代谢比例很低，仅不足8%，且代谢产物无降糖活性，其血药浓度基本不受肾功能影响。
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