1)窒息 预防: ①意识不清者禁漱口,用血管钳夹紧棉球,每次1个,操作前后清点棉球数量,防止棉球遗漏在病人口腔内。 ②棉球湿度适度,以不滴水为标准。 ③有活动性假牙者应先取下。 处理: ①呼救报告医生。 ②取出异物(用手,血管钳,吸引器等)。 ③给病人取头低脚高位,拍背。 2)黏膜损伤 预防: ①夹棉球方法正确,钳子不能直接接触黏膜及牙龈。 ②擦洗动作轻柔。 处理: ①损伤黏膜处出血者立即止血。 ②保护受损黏膜(用西瓜霜、锡粒散等)。 3)吸入性肺炎 预防: ①为患者进行口腔护理时帮助患者采取仰卧头侧位,防止漱口液流入呼吸道。 ②为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时,禁忌漱口。 ③棉球不可过湿,防止病人将溶液吸入呼吸道。 处理: ①病人气促、呼吸困难时,可给予氧气吸入。 ②根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗,并结合相应的临床表现采取对症处理,如:高热可用物理降温或用小量退热剂;咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。 1)感染 预防: ①实行导尿术时严格无菌操作。 ②鼓励患者多饮水,自然冲洗尿路。 ③保持引流通畅,避免导尿管受压、扭曲、堵塞。 ④避免误入阴道。 ⑤集尿袋不得超过膀胱高度,防止尿液返流。 处理: ①遵医嘱给予抗菌素治疗。 ②嘱患者每天摄取足够的水分,使尿量维持在2000ml以上。 ③保持尿道口清洁,做好会阴护理。 2)虚脱及血尿 预防: ①防止患者膀胱高度膨胀。 ②实施导尿术时动作轻柔。 ③密切观察患者脸色、神志等。 处理: ①予导尿第一次放尿量应﹤1000ml。 ②适当补充能量。 ③报告医生,有血尿者积极寻找原因,及时处理。 3)黏膜损伤 预防: ①操作时动作要轻柔。 ②用液体石蜡油润滑导尿管。 ③选择型号合适的导尿管。 处理: ①报告医生,做好患者心理护理。 ②保护受损黏膜。 ③做好会阴护理。 1)肠道痉挛或出血 预防: ①正确选用灌肠溶液,温度适度(39-41℃)。 ②观察病人生命体征及关注病人主诉。 ③肛管插入轻柔,插入直肠7-250px,勿插入过深。 处理: ①及时报告医生。 ②如发生速脉,面色苍白,出冷汗,剧烈腹痛,心慌气急时应立即停止灌肠。 ③遵医嘱给予止血药物。 2)腹压升高 预防: ①密切观察病情变化。 ②转移患者注意力以减轻腹压。 ③注意灌肠液流入速度。 处理: ①灌肠中途如有腹胀或便意时,嘱深呼吸及放松腹部肌肉。 ②降低灌肠筒的高度以减慢流速或暂停片刻。 3)损伤肠黏膜 预防: ①掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。 ②动作要轻柔,充分润滑肛管前端,如插入受阻,可退出少许旋转后缓缓插入。 处理: ①立即停止灌肠。 ②保护受损黏膜。 1)床档碰伤肢体、床档断裂 预防: ①护士每班检查床档功能。 ②患者肢体与床档之间用软枕隔挡,以保护患者肢体。 ③教会患者家属正确使用床档,确保安全。 处理: ①报告护士长、医师。 ②按医嘱对患者碰伤肢体进行检查,必要时拍片,明确诊断。 ③立即报修。 2)约束带过紧,肢体淤血,皮肤破损 预防: ①密切观察约束部位的血液循环。 ②使用约束带,必须垫衬垫。 ③注意约束松紧。 处理: ①报告护士长、医师。 ②立即松开约束带,有专人看护。 ③按医嘱对淤血、皮肤破损处进行换药。 1)食物返流,误吸 预防: ①选用管径适宜的胃管,注意鼻饲量及灌注速度。可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。 ②昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行,以免胃因机械性刺激导致食物反流引起误吸。呼吸道损伤、气管切开病人每次注人量不能过多,防止呕吐引起吸人性肺炎。 ③对于危重患者,进行鼻饲前应先吸净气管内痰液,鼻饲前和鼻饲后如病情允许可取半卧位,防止食物反流导致误吸。 ④每次鼻饲量不超过200ml。 处理: ①当病人出现呛咳、呼吸困难时,应立即停止鼻饲,取右侧卧位,吸出气道内误吸物,并抽吸胃内容物,气管切开者可经气管套管内吸引。 ②有肺部感染迹象者及时使用抗生素。 2)鼻饲管堵塞 预防: ①鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅。 ②制作营养食时要打烂,过稠时加水稀释,药物要研成细未服用,牛奶不要与果汁同时喂。 ③鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道。 处理: ①遇鼻饲管堵塞,立即用注射针筒抽吸,排除堵塞。 ②报告医师,必要时立即更换鼻饲管。 3)胃管脱出 预防: ①放置胃管后,嘱病人及家属注意胃管勿拔除。 ②放置胃管后,在出鼻孔处贴小胶布,标记胃管放置的长度。 ③用小棉绳双向反折固定于胃管上,再将小棉绳挂于患者的双耳后,胃管固定牢固。 处理: ①胃管脱出后,立即报告医师。 ②按医嘱重新置胃管。 ③重新置胃管后,加强看护。 4)腹泻 预防: ①鼻饲液配置过程中防止污染,每日配制当日量,妥善保存,食物及容器每日煮沸灭菌后使用。 ②鼻饲液温度以37~40℃最适宜,同时,注意鼻饲液的浓度、进食量及进食速度,一般浓度由低到高,进食量由少到多,进食速度由慢到快 ③认真评估病人的饮食习惯,对牛奶、豆浆不耐受者,应慎用含此2种物质的鼻饲液。 处理: ①对于肠道菌群失调者,可口服乳酸菌制剂。 ②肠道真菌感染者,给予抗真菌药物对症治疗。 ③严重腹泻无法控制时可暂停喂药。 ④频繁腹泻者,保持肛周皮肤清洁干燥,防止皮肤溃烂。 5)鼻、咽、食管粘膜损伤和胃出血 预防: ①对需要长期留置胃管者选用聚氯酯或硅胶胃管。向患者做好解释说明,取得患者的合作。操作时动作要轻稳、快捷。 ②长期留置胃管,应用石腊油滴鼻,防止鼻粘膜干燥糜烂。 ③按时更换胃管,每日两次做口腔护理,保持口腔湿润、清洁。 ④重型颅脑损伤患者可遵医嘱预防性使用抑酸药物。鼻饲前抽吸胃液力量要适当。 处理: ①鼻腔黏膜损伤引起出血较多时,可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血。②咽部黏膜损伤,可用地塞米松5mg、庆大霉素8~16万U加入20ml生理盐水内雾化吸人,以减轻黏膜充血水肿。 ③食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。 ④胃出血时通知医生,暂停注入鼻饲液,遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜药物。 1)氧中毒 预防及处理: ①严格掌握给氧指征,选择恰当的给氧方式。 ②严格控制吸氧浓度和时间,根据病情变化及时调整氧流量,尽量避免长时间、高浓度给氧。 ③给氧过程中加强巡视,认真观察氧疗效果,定期做血气分析。 ④向患者宣传用氧安全,告诫患者切勿自行调节氧流量。 ⑤密切注意观察出现胸骨后不适及疼痛,吸气时加重,咳嗽、呼吸困难等。 2)呼吸道分泌物干燥 预防及处理: ①充分湿化氧气,及时补充湿化液,有条件者采用加温、加湿吸氧装置,防治呼吸道黏膜干燥。 ②向张口呼吸的病人解释、宣教,尽量使其经鼻腔呼吸,以减轻呼吸道黏膜干燥程度。对于病情严重者,可用湿纱布覆盖口腔,定时更换,湿化吸人的空气。 ③根据病人情况调节氧流量,避免氧流量过大。 ④停氧时应先拔出导管再关闭氧气开关,以免关错开关,大量氧气突然冲入呼吸道而损伤组织。 ⑤对于气道粘膜干燥者,可给予超声雾化吸入或给予生理盐水湿化气道。 3)无效吸氧 预防及处理: ①用氧前仔细检查吸氧装置是否完好,保证氧源压力正常、吸氧管道连接严密不漏气。连接患者的吸氧管妥善固定,避免脱落和易位并保持通畅。 ②遵医嘱或根据患者病情调节氧流量,吸氧过程中加强巡视,观察用氧效果。 ③及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,避免分泌结痂堵塞吸氧管。 ④一旦发现无效吸氧,立即查明原因,采取相应处理措施,尽快恢复有效氧气供给。 1)气道粘膜损伤 预防: ①选择合适型号的优质吸痰管。 ②吸痰动作应轻柔,吸痰前应润滑吸痰管,零压进,负压出。吸痰手法应是左右旋转,自深部向上提拉吸净痰液,不可反复上下提插。 ③根据病人情况及痰黏稠度调节负压,成人300~400mmHg,儿童250~300mmHg。 ④每次吸痰的时间<15s,不可过长时间吸痰和反复多次插管,造成黏膜损伤。 ⑤吸痰时注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不要盲目插入。 处理: 发生呼吸道黏膜损伤时,如口鼻腔黏膜损伤,可外涂抗生素软膏;若气管黏膜损伤,可选用相应的药物进行超声雾化吸人。 2)加重缺氧 预防: ①每次吸痰时间不可过长,一般不超过15秒;两次吸痰应间隔1-2分钟,吸痰前、后应吸入纯氧或高流量氧1-2分钟。 ②吸痰时如患者有剧烈咳嗽,应暂停吸痰,避免再次刺激,待咳嗽结束后再继续吸痰。 ③选择合适粗细的吸痰管,根据患者情况调整好负压,吸痰过程中密切观察患者心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。 ④吸痰时注意吸痰管插入是否顺利,遇到阻力时应分析原因,不要盲目插入。 处理: 发生低氧血症者,立即加大氧流量或给予面罩加压吸氧,迅速纠正缺氧状态,必要时进行机械通气治疗。 3)感染 预防: ①采用无菌吸痰管,吸痰前检查无菌吸痰用物、吸痰管有无达到无菌要求。 ②吸痰用物固定个人使用,避免交叉感染。吸痰盘内物品应每班消毒更换。 ③操作者吸痰前认真洗手,操作时严格执行无菌技术操作原则。 ④若鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时,先吸气管切开处,再吸鼻腔或口腔。每根吸痰管只用1次。 ⑤加强口腔护理,防止口腔内菌群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。 ⑥避免发生呼吸道黏膜损伤,减少感染发生率。 处理: 如发生感染,予以相应的抗生素治疗。可行药物敏感试验,根据结果选用合适的抗生素治疗。 1)感染 预防及处理: ①每次雾化治疗结束后,对雾化器主机要擦拭消毒,对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净,晾干以备下一位病人使用。 ②应注意雾化面罩或口含嘴专人专用。 ③雾化治疗期间指导病人注意口腔卫生,协助病人漱口,保持口腔清洁。 ④如果吸入液中含有糖皮质激素,及时进行嗽口,以抑制真菌生长。同时注意提高病人自身免疫力。 ⑤肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。 ⑥口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗,选用抑制真菌生长的2%~4%碳酸氢钠溶液漱口,患处涂抗真菌类药物如2.5%制霉菌素甘油,每日3-4次。 2)支气管痉挛 预防和处理: ①雾化前告知病人雾化室可能有轻微憋闷感以及呼吸配合方法,教会病人正确使用雾化器,掌握好吸入方法,均匀而有效地进行吸入治疗。 ②雾化前评估病人有无药物过敏史。 ③首次雾化机老年体弱病人先用较小剂量,待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。哮喘的病人,湿化雾量不宜过大,雾化时间不宜过长。 ④雾化前机器预热3min,避免低温气体刺激气道。 ⑤一旦在吸入过程中出现胸闷、咳嗽加重,憋喘、呼吸困难等症状时就应暂停吸入。发生哮喘者予以半坐卧位并吸氧。 3)急性肺水肿 预防和处理: ①避免长时间、大流量雾化吸入。 ②一旦发生急性肺水肿,立即停止雾化吸人。给予高流量吸氧,采用50%乙醇为湿化液,遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管等药物。安慰病人,缓解其紧张情绪。 4)呃逆 预防和处理: ①雾化前机器预热3min,避免低温气体刺激气道。 ②雾化吸入时避免雾量过大,雾化开始先用较小雾量,待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。 ③一旦发生呃逆,可采取在病人胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200ml,亦可采取针灸等办法缓解症状。 1)急性胃扩张 预防及处理: ①协助病人取半卧位,头偏向一侧,查找原因,对症处理。 ②胃管孔堵塞的更换胃管重新插入。 ③因吸入空气造成的,行负压吸引将空气吸出。按液量平衡键后如症状无改善,再按上述处理。 2)上消化道出血 预防及处理: ①在插管时动作应轻柔、快捷、插管深度适宜(55-70㎝) ②使用电动洗胃机时,压力控制在正压:0.04Mpa,负压:0.03Mpa。 ③对于昏迷病人、小儿和年老体弱者应选择小胃管、小液量、低压力抽吸。 3)窒息 预防及处理: ①在插管前石蜡油充分润滑胃管,及时清除口鼻分泌物。 ②医护人员熟练掌握胃管置入术,严格按照证实胃管在胃内的三种方法进行检查,确定胃管在胃内后方可开始洗胃。 ③发生窒息后立即停止洗胃、报告医生并采取必要措施。 4)寒冷反应 预防及处理:应注意给病人保暖、洗胃液温度控制在35-37℃之间。 5)胃肠道感染 预防及处理: 选择无菌胃管或一次性胃管、避免细菌污染洗胃液,发生胃肠炎后及时应用抗生素积极治疗。同时予以补液、退热等对症处理。 6)吸入性肺炎 预防及处理: ①洗胃时采取左侧卧位,头稍偏向一侧,一旦误吸,立即停止洗胃,取头低右侧卧位,吸出气道内误吸物。 ②洗胃完毕,病情允许情况下,协助病人翻身、拍背以利于痰液排出。 ③必要时使用抗生素。 7)呼吸心跳骤停 预防及处理: 对于昏迷和心脏病病人应慎重洗胃。一旦出现呼吸心跳骤停,立即拔除胃管,给予吸氧,并行心肺复苏术。 8)其他并发症 1.咽喉、食管黏膜损伤、水肿 预防及处理:合理正确使用开口器,操作必须轻柔,严禁暴力插管。 2.低钾血症 预防及处理:选用生理盐水洗胃,洗胃后常规检查血清电解质,及时补充钾、钠。 3.急性水中毒 预防及处理:选用粗胃管,对洗胃量大的病人常规使用脱水剂。洗胃过程中严密观察病情。 4.胃穿孔 预防及处理:误服腐蚀性化学品者严禁洗胃。保持灌入量与抽出量平衡,严格记录出入量。 5.顽固性呃逆 预防及处理:洗胃液温度适宜,以35-37℃为宜。一旦发生呃逆,轮流拇指按揉病人攒竹(眉头内侧,眶上切迹处),此外还有中毒加剧、急性胰腺炎、咽喉、食管粘膜损伤水肿等并发症。 来源:ICU护理之家 |
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