结肠癌手术金标准：全肠系膜切除

众所周知，手术对 I-II 期结直肠癌的预后起着重要作用。过去，全直肠系膜切除被认为是直肠癌根治术的金标准，但是，它在结肠手术应用不多。现在，有关专家指出，该项新技术可以同时作为结肠癌手术金标准并在世界范围内推广。

自从全直肠系膜切除（TME）诞生以来，它在直肠癌中的作用一直是备受争议的。它的先驱——Heald 教授对改善直肠癌预后作出了重大贡献——使原位复发率从 30-40% 下降到 4%。

该术式能否应用于结肠癌？有关专家对此作了大胆推测并付与实践。区别于 TME，结肠全肠系膜切除命名为 CME，包括中央血管结扎（CLV）和系膜平面剥离。

最近，一项丹麦的研究发表在 Lancet Oncology 上。该研究显示与传统手术相比，I-II 期结肠癌患者行 CME+CLV 的 4 年无病生存率（DFS）显著增高。

“CME 术后结果改善可能与系膜平面切除和肿瘤血供的高度阻断有关。”丹麦结直肠癌研究组人员如是说，“当然，今后仍需深入研究 CME 术的潜在风险，我们建议首先重点落实 CME 术。”

“Bertelsen 和他的同事们已掌握有力证据，该术式与辅助化疗相比，改善预后的作用相当或更强大。” Quirke 评论道。

丹麦的研究

在丹麦的研究中，Bertelsen 博士和他的同事回顾性分析了丹麦首都 I-III 期行择期手术的结肠癌患者数据。

仅 Hiller?d 医院实施 CME 术，而传统手术三甲医院均有实施。1395 例患者中，仅 364 例行 CME 术。

CME 术后 DFS 显著增高

研究显示，CME 与传统手术相比，4 年 DFS 为 85.8% vs 75.9%。分级比较分别为：

I 期：100% vs 89.8%

II 期：91.9% vs 77.9%

III 期：73.5% vs 67.5%

CME 是低复发或 I-III 期高 DFS 的一项预后因素。

CME 手术质量更佳

CME+CVL 与传统手术有何不同？我们有必要先了解一下结肠的淋巴系统。图 1 显示了一段结肠的淋巴引流。我们可以根据图示来讨论一下两者的区别。

图 1 一段血管围绕着的结肠，D1、D2、D3 表示淋巴管的位置

剑桥大学医学院的 Buczacki 教授等发表在 Surg Oncol Clin N Am 上的一篇综述对两者作了详细说明。他们解释传统手术是对原发肿瘤的完整切除，并包括“充分的近端和远端切缘以及清晰的环周切缘（这可能需要整块切除腹壁或其他内脏），和解剖意义上的肠系膜淋巴结蒂。”

参考图 1，这将涉及切除 D1 和 / 或 D2 区域的淋巴管。切除淋巴血管肠系膜是去除肿瘤扩散到淋巴管的必要步骤。

淋巴结清扫对 I-III 期肿瘤尤为重要，一个高水平的清扫可提高生存率。

参考图 1，CME+CVL 切除了 D3 区域的全部淋巴结。

在 Buczacki 的综述中，CME 与传统手术相比，主要有两个不同点。CME 完成了淋巴血管蒂和肠系膜的根治性切除，以及至少 10cm 的邻近和远端的完整的脏腹膜切除。

CVL 切断了肿瘤血供。因此，CME+CVL 有一个更高水平的淋巴结清扫和系膜组织移除。

图 2 （A）CME 乙状结肠标本（B）传统手术乙状结肠标本（C）CME 升结肠标本（D）传统手术升结肠标本（E）CME 横结肠标本（F）传统手术横结肠标本

上图可以直观地显示出 CME 较传统手术切除范围更广泛。该术式可使原位复发率降低和 5 年生存率升高。