六大难治性胃食管反流病诊疗要点

　　作者：刘世义
　　来源：医学界消化频道

　　对于消化科临床医生来说，难治性胃食管反流病在胃食管反流病（GERD）中非常的常见，如何鉴别诊断和治疗一直让人非常的头疼，小编在这里整理了难治性胃食管反流病六大诊疗要点，希望对您能有所帮助。

要点一、如何定义难治性胃食管反流病　

　　2014年中国胃食管反流病专家共识意见中指出，难治性GERD尚无统一的定义，中国的专家认为采用双倍剂量的PPI治疗8~12周后烧心和（或）反流等症状无明显改善者，可定为难治性GERD。

要点二、引起难治性胃食管反流病的原因　

　　事实上，引起难治性GERD的病因很多，主要包括：①持续的酸反流（不正确的用药时间，患者的用药依从性差，病理性酸反流，PPI快代谢，高分泌状态等）；②持续的胃或十二指肠非酸反流；③食管黏膜完整性持续被破坏；④对酸、弱酸和（或）气体反流的食管高敏感性。在GERD治疗中，对PPI治疗依从性差的患者并不少见，因此，对所有PPI治疗失败的患者在进一步检查前应进行依从性评价。

　　要点三、难治性GERD患者需采用食管抗-PH监测及内镜检查等进行评估　

　　对于难治性GERD行内镜检查可排除其他食管和胃的疾病。大部分难治性GERD患者内镜检查无阳性发现，因为多数患者可能是NERD或之前存在的黏膜损伤已被PPI治愈。食管PH监测是评估难治性GERD的另一重要手段。PPI停药后或用药时都可以行PH监测。由于食管阻抗-PH监测可以监测到所有的反流事件包括酸、弱酸和气体反流等，因此应用价值更高。

　　要点四、若反流监测提示难治性GERD患者仍存在于症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行外科手术治疗或加用抗瞬间下食管括约肌松弛（transient lower esophageal sphincter relaxation，tLESR）治疗　

　　PPI治疗失败是抗反流手术的适应证之一。抗反流手术能减少反流次数及控制反流症状。其中，腹腔镜下胃底折叠术是常用术式。有研究表明腹腔镜下胃底折叠术能有效改善酸和弱酸反流，术后有较高的症状缓解率。因此，存在食管酸暴露异常的患者一般手术效果好。通常认为，难治性GERD患者的抗反流手术治疗效果不如PPI治疗有效患者，但也有小样本的研究发现，难治性GERD患者抗反流手术后随访3年，其症状缓解率及停药后食管阻抗-PH监测结果仍较为理想。由于抗反流手术存在一定的并发症，且与外壳医师的经验密切相关，因此选择需慎重。

要点五、不建议对非酸反流者行手术治疗　

　　腹腔镜下胃底折叠术能改善酸和弱酸反流，术后有较高的症状缓解率。小样本研究发现弱碱反流在术后反而有所增加。存在异常酸暴露（PPI停药后）的难治性GERD无论症状是否与反流相关，其术后5年的结果相似。相反，在食管酸暴露正常（PPI停药后）的难治性GERD患者中，症状与反流相关的术后效果较好。

要点六、难治性GERD患者的治疗必须因人而异　

　　可考虑以下选择：巴氯芬、食管下括约肌射频消融（Stretta手术）、经口无切口胃底折叠术（TIF）、磁括约肌扩张（Linx）或Nissen胃底折叠术。使用巴氯芬作为持续烧心和/或反流的治疗。起始剂量5 mg，每日三次，如果患者可耐受，逐渐增加到10 mg，每日三次。如果在2～4周无反应，就不能继续应用。药物副作用限制了其长期使用，所以对于存在副作用的患者可考虑行手术治疗。对于难治性烧心和反流患者，推荐胃底折叠术。对于有食管外症状的患者，提倡高度个性化治疗。