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血栓性微血管病(TMA)是一组急性临床病理综合征。主要累及儿童及青中年人群，起病急骤，以Coombs实验阴性的微血管病性溶血性贫血、微循环血栓形成、非免疫性血小板减少为特征，可导致多器官功能受累，病死率极高。病理学上以微血管系统异常为主，表现为内皮细胞肿胀、内皮下无定形绒毛状物质沉积、血管腔内血小板聚集形成微血栓及红细胞碎裂等。经典的TMA包括溶血性尿毒症综合征(HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(TTP)；二者具有上述相同的临床特征和病理学改变，仅在临床表现上略有不同，在发病机制上既有侧重又有重叠，因此现在多认为这是同一类疾病的两种不同表现形式，统称为TTP-HUS。一些自身免疫性疾病也可以继发TMA，如干燥综合征、混合性结缔组织病、硬皮病肾危象、血管炎和成人still病等，部分学者称之为“类TMA综合征”或“继发性TMA”。由于发病机制不明，临床信息和治疗结果主要来自于病案报道和回顾性病例分析，现就“自身免疫性疾病继发的TMA”的发病情况和诊治进展作一介绍。 一些自身免疫性疾病也可以继发TMA，如干燥综合征、混合性结缔组织病、硬皮病肾危象、血管炎和成人still病等，部分学者称之为“类TMA综合征”或“继发性TMA”。由于发病机制不明，临床信息和治疗结果主要来自于病案报道和回顾性病例分析，现就“自身免疫性疾病继发的TMA”的发病情况和诊治进展作一介绍。 在各项研究结果中，欧美国家以特发性TMA为主不同，亚洲的研究均显示以继发性TMA为主，尤其在中国学者的研究中，绝大多数继发于系统性红斑狼疮（SLE）。回顾1990～2014年关于自身免疫性疾病继发TMA的8项大型病例研究，国外研究有2项，发病率差别较大，中国TMA的阳性率基本接近，在6.16％～9.2％之间。在最近一项研究中，上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科收集并分析1999～2011年确诊的46例TMA的患者资料，以继发性为主，其中继发于SLE最多见，共15例（6.9％），抗磷脂抗体综合征（APS）1例。国内外关于TMA原发病研究结果的差异，可能与人种和地理环境不同有关。国内继发于SLE为主的自身免疫相关的TMA患者最多，可能因为中国是狼疮的高发地区、临床医师诊断SLE的经验较为丰富。
诊断标准 目前国际上对TMA的诊断主要依据临床表现和实验室检查。由于HUS多见于5岁以下的幼儿，目前暂无针对成人的诊断标准。因此，继发于自身免疫性疾病TMA的诊断标准主要参考中华医学会血液学分会血栓与止血学组在2012年制定 “血栓性血小板减少性紫癜（TTP）诊断与治疗中国专家共识”。 TTP的诊断需从以下几点考量：1）典型临床表现，五联征、三联征，甚至于早期仅出现微血管病性溶血和血小板减少性出血，这是最敏感且具有普遍意义的指标；2）实验室指标，最具特征性的变化是外周血中检出增多的破碎红细胞（＞1％），血小板计数和血清乳酸脱氢酶水平虽不作为TTP诊断依据，但与病情变化相一致，可作为疗效判断和复发监测的重要指标；3）血浆ADAMTS13活性及抑制物测定（ADAMTS），已成为TTP诊断的重要辅助手段，但易受影响，不能作用治疗前诊断的唯一测定。 治疗原则 1.TTP是一个公认的致命性疾病，若不及时治疗，死亡率高达90％。自从1991年血浆置换(PE)治疗成为首选方法以来，使该病的生存率增加至85％～90％ 。自身免疫性疾病继发的TMA发病机制不明，对PE的反应并不理想，针对此类患者的处理重点是抢救急症的同时积极治疗原发病。 2.在发作期联合使用糖皮质激素，可以减轻因微血栓形成引起组织受损而导致的炎症反应过程，提高治疗成功率。 3.输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑。因为血小板短时间内迅速提高，可能会在高凝状态的基础上发生梗死性动/静脉血栓。因此需在输注的量、速度上慎重把握( 至少不必超过100×109 /L的正常下限值) ，而且应在多种凝血指标综合评定的基础上，采取针对性的配套干预措施，如适量的(重组)纤溶酶/尿激酶及抗凝剂与血小板同时给予，而在血小板计数低于50×109/L 时，不宜单独用阿司匹林( 包括小剂量) 等药物。 4.近年来陆续也有自身免疫性疾病继发TMA患者应用生物制剂治疗成功的报道，如成人Still病继发TMA患者使用抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗），APS继发TMA患者应用补体C5单克隆抗体Eculizumab等；此外，抗vWF-GPIb抗体、重组人ADAMTS13等的出现，也为患者的治疗提供了新的选择。这些药物是否能大规模应用于临床，仍有待于多中心临床研究。
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