系统性红斑狼疮中的血栓性微血管病

hong2izneeegso 2020-08-26

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血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿毒综合征（TTP-HUS）是一种以肾功能衰竭、微血管性溶血性贫血、血小板减少、发热、伴或不伴神经系统损害为特点的罕见疾病。

TTP 和 HUS 是难治性血栓性微血管病（TMA）的一部分。

来自美国肯塔基大学医学院的 EI-Husseini 等报道了一例 SLE 合并 TMA 病例。

病史介绍

一位 24 岁非洲裔美国女性患者在诊断 SLE 的 5 年后出现蛋白尿。

在最初诊断时，她的抗核抗体（ANA）、抗 dsDNA、抗 SSA 和抗核糖体蛋白检测均阳性。

从那时起，她即开始接受羟氯喹治疗。当出现蛋白尿后她进行了肾活检，病理结果提示Ⅴ型狼疮性肾炎（LN），遂开始强的松联合骁悉（MMF）治疗。

在最初诊断 SLE 的 8 年后，患者因 LN 复燃入院治疗。

血清补体 C3 和 C4 水平降低，ANA 和 dsDNA 检测均阳性。狼疮抗凝物，抗磷脂抗体 -IgM 和 IgG 均阴性。重复肾活检显示 LN（Ⅲ Ⅴ型）伴有细胞性新月体（图 1）。每日强的松的剂量增加至 60mg。

图 1. （A）节段性细胞性新月体和肾小球基底膜碎片；（B）上皮下免疫复合物沉积。

6 周后，患者出现贫血，血小板减少，急性肾损伤，蛋白尿和高血压恶化。外周血涂片与微血管性溶血性贫血相一致，狼疮抗凝物，dsDNA 抗体和抗 Scl-70 抗体均阴性。

又进行了一次肾活检。光镜下活检标本显示为 LN（Ⅲ Ⅴ型）伴有细胞性新月体和肾小球系膜溶解，纤维蛋白血栓和小动脉纤维素样坏死，提示 TMA（图 2）。

免疫荧光显示系膜区和毛细血管襻满堂亮，电镜提示电子致密物沉积在系膜区和上皮下。

图 2.（A）系膜溶解（黑箭头）；（B）肾小球血管极的纤维素血栓（黑箭头）和纤维素样坏死（白箭头）。

直接抗球蛋白试验阴性，未检测到抗磷脂抗体。PCR 未检测到细小病毒 B19 的 DNA。

葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶活性在正常范围内，而 ADAMTS13（血管性假血友病因子蛋白酶）活性虽然低于正常，但是与经典的 TTP 不一致。外周血单核细胞的膜辅助因子蛋白的血清补体 H 因子和 I 因子水平在正常范围内。

开始予以每月环磷酰胺（CTX）静脉冲击 1 次连续 6 个月的治疗方案。由于不能排除 TTP，立即开始血浆置换和大剂量甲强龙冲击治疗。由于没有显著的临床或实验室反应，在治疗 8 次后停止了血浆置换。

在入院后的第 33 天，患者接受了起始的 2 剂脑膜炎球菌结合疫苗注射，接下来接受了预防性青霉素Ⅴ治疗。

4 天后，患者开始每2周接受一次1200mg 依库珠单抗静脉注射治疗。在开始依库珠单抗治疗的2周后，患者的血肌酐水平从峰值的4.92mg/dL降至2.92mg/dL（eGFR分别为12ml/min/1.73m2和 24ml/min/1.73m2），血红蛋白、红细胞比容和血小板计数也有所改善（表 1）。

但是在入院的第 62 天，患者血肌酐水平又升至 5.07mg/dL，并且可能由于急性肺水肿出现急性低氧性呼吸衰竭。

接下来的 6 天里对患者进行了持续性肾脏替代治疗（CRRT），此后又进行间隙性血液透析 1 周。在入院后的第 79 天患者出院，在门诊随访。

接下来的 10 个月里患者又反复住院 3 次。

第一次再入院发生在出院后的 1 个月后，由于急性胰腺炎住了 5 天。第二次发生在出院后的 3 个月后，由于腹泻住了一晚。第三次发生在出院后的 4 个月后，由于肺炎住了 3 天。

她完成了 6 个月的依库珠单抗治疗（1200mg/ 次，每隔 2 周 1 次），接下来又随访了 6 个月。

至随访结束，患者的血肌酐水平是 1.6mg/dL（eGFR 是 47 ml/min/1.73m2），点尿尿蛋白 / 肌酐比值是 1.6mg/mg，血小板计数和血红蛋白水平稳定，没有溶血的证据，C3 和 C4 水平保持在正常范围内（表 1）。