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先给大家介绍我们外科前辈老中医在治疗慢性溃疡等疮疡外科的临床经验。关于下肢的慢性溃疡，临床上治疗确实有一定的困难，病因病机不谈，重点把我们的临床经验进行一下交流。 一般对下肢的慢性溃疡，整体辨证与局部辨证相结合，主要分为三个证型：第一是湿毒热盛证，湿毒热盛证是急性期的一个表现， 局部皮肤破溃、流水、瘙痒较重，疮周皮肤也也比较红。这个证型的外治法，一般我们外用紫色疽疮膏，这是房芝萱房老的组方，这个组方成分较多，可以看《房芝萱经验集》或者赵老的书里面应该都有。还可以用紫色消肿膏，如果血瘀明显，我们也可以用三棱针疮周放血，这时要注意创周的消毒，这个地方免疫力差，比较容易感染。 第二个证型的病人，王玉章王老爱用在疮面上撒些血竭面，现在外面散的血竭面不好买，可以用成药龙血竭胶囊，将里面的药倒出，效果也不错，起到活血通络化瘀的作用。这是第二个证型，血瘀证。 最后一个证型，寒瘀凝滞，外治法我们用回阳生肌膏，我们做成回阳生肌的砂条，用在这样的疮面上效果也比较好，在这几个疮面的治疗中，注意重视整体辨证与局部辨证相结合。 在整个治疗中，用药的量和时间都比较长，一定注意顾护脾胃，防治寒凉药伤正，尤其是在急性期的时候，所以我们配一些茯苓、白术、陈皮、山药来顾护脾胃，补益正气。对于寒瘀凝滞这一类型要注意补脾和益肾，一定要扶助正气来帮助体内毒邪的排出，这一类问题先介绍到这里。 疮疡边缘如钢，这种疮面生长比较困难，有些创面，疮缘和肉芽的角度呈15-45度是最理想的，容易让上皮生长上来。边缘如钢，很陡的，疮口如菜花这样的都不利于上皮生长。 所以我们希望临床医生应该熟练的掌握，细心的观察，我觉得这些局部辨证，也是围绕着气血阴阳来辨证的，气血阴阳也具有八纲属性的，气为阴，阳为血，所以我觉得局部辨证也要结合病位、病情、病势，包括整体辨证中的舌苔、脉象等，一定要认真分辨。 刚才说整体辨证与局部辨证基本上围绕首辨阴阳，这也是赵老的学术思想特点之一，赵老对于外科疮疡曾多次强调应有阴阳之别，切不可将痈疽混为一谈，痈疽的病机和治法是完全不同的，痈为阳，疽为阴，所以辨阴阳是皮外科辨证的一个重点。 下面咱们谈谈临床上辨阴阳的过程中，特别要注意的是出现一个半阴半阳证，阳证是比较好掌握的，相对阴证也较好掌握，唯独阳证到阴证的转变过程中，往往会出现一个半阴半阳证，大家看看陈实功的《外科正宗》，对用这个描述的很清楚，里面有一个半阴半阳歌，比如他说“微热，微寒，微赤肿”，都用的一个微字，有点热、有点红、有点肿，这就是半阴半阳的一个特点，还比如“肿而不溃，溃而不敛”，就说明这个病比较迁延，不往前发展，也不向好的状态转变，就出现了这么一个僵持状态。 那么下面我们看《医宗金鉴·外科心法要诀》中对于半阴半阳的描述，我觉得比较形象，比如“漫肿不高”、“微痛不甚”、“微焮不热”，又说“此证属险”，临床上这个证型大家容易忽视。 这个证型如果治疗好可以转为顺证，如果没有重视，没有对待好，也可以向逆证转变。所以半阴半阳，我们也遇到了不少，我觉得还是前期治疗很多人不大注意，有很多原因，可能是前期治疗的不得力，也有可能是前期出现的误治，还有可能是病人本身正气不足，邪气过盛，此时向逆证转变，在这个过程中处在半阴半阳，半表半里的状态中；还有一种是病前期用了不规范的一些抗生素或者激素，造成了这种状态。 我给大家举一个例子，前不久我们收的一个病人，是浆细胞性乳腺炎，前期红肿热痛急性炎症期，在外院用了两种以上的抗生素，此病人对西药心有余悸，用药两天就不愿再用，所以一直没有系统的治疗，来我们这查：乳房包块，皮色微红，说化脓又没有化脓，病人胀痛不甚，这种现象已维持了三个月，这种情况我们治疗起来有一定难度，我们临床辨证此时就处在一个半阴半阳的状态，等于一个慢性炎症，我们治疗扶正祛邪，加调和法，能化脓的地方就化脓了，能消的地方就消了。 像这种情况还可以发生在其他很多疾病当中，比如慢性难愈性溃疡、放射性溃疡，病人经过放射治疗后，疮面焦灼，有时候继发感染，但又不重，这时候就是一个半阴半阳的状态，还有像多形红斑急性期过了以后，也是这样的状态，还有一些病史较长的，会出现寒热错杂，阴阳不调等等。 关于治疗，我往往采取和法，和法是中医临证八法之一，我觉得主要是调和人体的阴阳气血，使人达到阴阳平衡的健康状态，包括内科的半表半里证，胃肠不和，脾胃不和，都可以采取此法。 像我们皮外科出现的这种情况，当然其中也可有阴阳偏盛或者偏衰，所以在整个调和法应严格掌握适应症。像内科的左归饮，右归饮，阳中求阴，阴中求阳，都有这种意思在里。所以我的老师王老，嘱咐我们，“治病要使病去而人不伤”，像一些慢性，迁延性，包括一些疑难性疾病，王老也是用这个办法来治疗，所以我体会和法在这方面应用比较广泛，主治病证比较复杂。我常用在疾病发展的某一个阶段，或者某种疾病的特有表现，比如大动脉炎的静止期的时候，不是急性期，不是血沉快。（陈北娇整理） 那么在这种静止期，我就采用了和法，调和气血，调和它的阴阳，那么病人呢，自个儿把机体的平衡调整好了，自己产生免疫力，自己战胜疾病。而且很多药比较中和，不损伤脾胃，病人也能够长期的服用中药，这是一个方法。 还有像我在糖尿病足的早期呢，像一些是静脉血栓，甲状腺功能低下，那像一些皮肤疾病，慢性荨麻疹、银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、结节性红斑，还像肿瘤术后康复等，他总归有一个急性及慢性期或者演变期这么一个过程，在演变的过程中，大家特别注意他的这个我们所谓的半阴半阳的状态，实际上也是阴阳不调、气血不和这么一个状态，所以这种状态我个人认为还是用调和法来治疗效果还是挺好的。 我觉得现在是这样的，现在的发展，咱们人类的这个疾病发展也有了很大的变化，是不是身体有一些疾病也发生了一些改变，那么现在很多人医疗条件也比较好，很少有人等到疾病发展到不可收拾了再求医，所以有的时候呢，很多人可能参与治疗了。但是前期治疗是不是规范，这个不一定都是很规范的治疗，所以好多疾病在表证的时候，他可能就用了西药用抗生素，或者有激素啊。但是你用激素，我不反对用激素治疗。像有一些的胶原蛋白病，这些疾病通过前期的不规范治疗，可能就处在一个比较僵持的状态，所以有一些急性的炎症，他反而形成了一些慢性的炎性包块，寒热夹杂僵硬不化，甚至于有的该化脓的他不化脓，这个该消散的不消散，那么时间就比较长了，所以这个时候呢，给别人也带来了很多痛苦，我们治疗起来也还是有一些困难，所以我觉得治疗中当然就采用和法，他也是一个扶正祛邪的方法。 实际上他也起到了一个扶正驱邪这么一个作用，但是临证还是要根据他的症状变化，有所侧重的。如果误用和解法我觉得也不是很恰当的，有的时候它可以引邪入里，或者是辨别的证了，所以我觉得用和法，是要有一定的临床经验，要了解疾病的发生发展的转归才能比较好的，才能解决这个比较疑难的问题。 下面我就给大家再说说托法，因为有人提到了关于托法的问题，在疮疡的内治法中，我个人体会最关键的也感觉最难掌握的就是这个托法，因为清法大家还是比较好掌握的，补法大家也比较熟练，大补气血、健脾和胃、健脾益肾，大家都比较熟练。那么这个托法因为它在半表半里，半阴半阳，这个还是有相关性的，托实际上是在清托补中间的一法。如果掌握好了，病人就能够转危为安，如果你掌握不好，病人可能入里，这个确实是一个经验问题，从大的实践总结出来的。我个人认为应用托法的方法和时间要严格掌握，方法当然一般来说就是一个清托和补托。什么时候用清托和补托，就需要把局部辨证和整体辨证相结合，那么托法用的时间，我个人认为是以局部辨证为主，就是托法用的时间，就是什么时候该上托药了。我个人体会是这样，就是看那个局部创面的成熟状态来定，比如说在疮疡的急性期，已经看到有破溃，或者说是已经有少许的脓，但是疮周的皮色呢，组织还是坚硬的，疼痛程度还有点疼，那么这个病人，如果他的整体辨证，病人的气血不是很充沛，或者是年老啊体弱呀，那么这种情况下可以采取半托半消的办法，赵老管这个叫稳托，王老管这个叫缓托，都是一个意思。 这个所谓的稳托缓托，它实际上是一种消肿脱毒因势利导，如果疮证他没有形成，就说如果脓没有大面积的形成的话，那就通过我们这个稳托缓托也好，他就可以消，如果他已经溃了，那么我们就用这个办法，让这个毒邪继续消散，也就是说能托的就托出来了能消了就消下去了，那么这种治疗方法呢，他可以缩短疗程，才可以避免损伤正气，这个托法我认为是赵老他们用托法的一个创新。 那么关于托法咱们说要掌握他的那个时间，过早地运用透托散易损伤元气，在那个外科正宗有一个神授卫生汤，他就有半托半消意思在里面，大家喜欢就可以查查。我给大家念一下组成，他有羌活、防风，白芷、炒山甲、沉香、红花、连翘、石决明、金银花、皂角刺、归尾、花粉、甘草、乳香、大黄，那么它有宣热散风、行瘀活血又能够解毒消肿，疏通脏腑。它的药性还比较平和，但这个方子平时我是不怎么用，我们的组方和用量都比它简单一点。赵老他们用托法的时候呢，还是比较谨慎的，他们要求准确地把握辨证，包括整体辨证和局部辨证，另外呢就是说要弄清楚阴和阳，是阴多还是阳多，是扶正多呢，还是要祛邪多，也就是决定你是不是托，他都是有侧重的。 那么根据我们用药经验，我也给大家介绍一下，这里的也基本上是赵老他们传下来一些用药的经验。如果这个肿疡比较盛，脓已经形成了，患者身体比较好，还年轻或者是状态正气比较好吧，我们用的药就有山甲、炒皂刺、桔梗、白芷、土贝母。如果这个患者正气盛，但是脓出的不是很透，或者是脓出的不干净，那么这个时候也可以用炒山甲、炒皂刺清它的余脓。 那还有种情况呢就属于正气比较虚弱，但是毒邪未净，那么这个时候呢，我们就补托，可以采取生黄芪配三甲炭和皂刺炭。如果患者是正虚脓出不畅，就生黄芪、党参，或者是人参就是这么一种证型。 还有一种气阴两虚的，像糖尿病的患者脓出不畅，我用生黄芪和花粉，那么如果病人血虚，就使用鸡血藤和当归，在托法里面有清托和补托，在补托里面有气虚、阴虚和血虚等等，这些再具体的辨证用药。 那下面的就重点来给大家交流一下关于山甲和皂刺这两个药，山甲在疮疡外科是比较重要的药，它是一个善于走窜的，他可以疏通脉络的，而且它可以直达病所啊！所以呢，我们山甲还是用的比较多的吧！因为它可以攻坚散血、止痛排脓，像我们科已故房芝萱房老先生，他是搞周围血管病，他治血管炎很有建树的。那房老认为山甲这个药呢，没成脓可以消，成脓可以溃，如果脓将成将要溃时最好。赵老认为未成脓想消，可用生山甲；脓成将溃用炒山甲，病人体虚脓出不透用山甲炭，意思就是防止克伐太过，有碍病人的正气，那么他们都有自己的临床经验。 山甲和皂刺是个对药，常常联合在一起的，皂刺是比较辛散温通的，它可以直达病所，也能够消肿排脓，这两个药一寒一温，加强透托的作用，尤其是疮已破，但脓透达的不是很通畅，配合在一起用效果非常理想。那么关于这个山甲和皂刺，他毕竟还是有一些克伐作用的，能够损伤人的正气，所以用到了缓解了就可以停止了，这个很伤正气啊！这是关于山甲和皂刺。 下面说外治法，尤其是对于这个阴阳不调，这个呢我因为接触的比较多，《外科正宗》里面有一个药介绍给大家，大家肯定也不陌生，就是冲和膏，现在可能市面上不一定有。 这个冲和膏呢，他实际上可以活血消肿，也治疗痈疽啊。尤其是阴阳不和、冷热不明他写的很明确，你看这个药的成分有紫荆皮、独活、赤芍、白芷、石菖蒲，他这五个药组成实际上是按照五行相配来用的，紫荆皮是木，他就用炒的，独活也用炒为土，赤芍为火、白芷为金、石菖蒲为水。把他们研为细末，用葱汤或热酒调敷，这个还是不错的。
但是我自己呢，没有用过冲和膏，因为我们医院以前好像也没有，我不知道现在其他医院有没有这个，那么现在我们医院，在治疗这种半阴半阳状态，就是用的紫色消肿膏和芙蓉膏，紫色消肿膏它是属于偏温阳的，芙蓉膏是比较偏清热解毒的，所以我们是两种药一比一调和外用，效果也不错的。（张会奇整理）
（未完待续） 吕培文女，主任医师，硕士研究生导师。中医启蒙于皮外科名老中医赵炳南、房芝萱等，后又师从王玉章教授，1990年第一批国家级老中医药专家学术经验继承工作指导老师的徒弟。在国家级杂志发表论文20余篇，参加多部学著的编写，并多次获得市科委科技进步奖、北京市中医局成果奖。2012年被确定为国家级老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任外科常务委员、北京中医药学会常务理事、皮外科主任委员、中西医结合周围血管病及烧伤学会副主任委员。临床擅长周围血管病、乳腺疾病、疔毒恶疮、肿瘤术后康复、胆囊炎、胆石症等的治疗。 |
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