脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)的发病机制未完全清楚，导致不能正确理解和认识患者的临床症状，也常常不能正确治疗。2007年7月至2012年7月作者治疗脑性盐耗综合征9例，通过对补盐量与尿量关系的研究，并结合文献学习，作者推断CSWS的发病机制是人体中枢下调了“钠正常值”的标准，导致低钠血症和低血容量。因而将治疗策略由纠正低钠为目标，改为少量补钠以改善症状、协助病人度过低钠期为治疗目的，取得了良好的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组9例均治愈，男6例，女3例：脑外伤8例，侧裂自发脑出血l例；水肿带累及额叶3例，颞叶3例，额颞叶同时受累3例。病程8～57d，中位数21 d。年龄20～88岁，中位数41岁。单13最大补盐量16．25—112．2 g。采用2004年Brouh等。1’提出CSWS的诊断标准：①血钠小于125 mmol／L；②尿钠大于30mmoL／L，尿量增加而尿比重正常；③血浆渗透压小于270mOsm／L；④尿渗透压大于血浆渗透压；⑤血容量下降，中心静脉压下降，常小于5 cmH：O，血细胞比容上升大于0．50，尿素氮上升，血浆蛋白水平上升；⑥限水治疗后病情加重。 1.2 统计分析 采用SPSS 13．0软件进行统计学处理，采用直线回归分析和分组t检验，P<0．05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1直线回归分析 第1～6例患者补盐量与尿量有直线回归关系，P<O．05；第7～9例患者补盐量与尿量还不能认为有直线回归关系，P>0．05。表1、表2分别列出第1例和第9例直线回归方程及方差分析表，其他病例省略(补盐量为z，尿量为y)。 2.2 分组t检验 依照患者补盐量与尿量有无直线回归关系将病例分为2组：有直线回归关系组(第1—6例)全部数据：n=114，补盐量(28．16±20．29)g；尿量均数3 968．94 mL、标准差1 849．95；每日尿量／补盐量(237．52±242．56)g。无直线回归关系组(第7—9例)全部数据：n=48，补盐量(16．98±7．58)g；尿量(2853．65±958．79)mL；每日尿量／补盐量(208．82±125．91)mL。方差齐性检验：补盐量F=7．17，尿量F=3．72，尿量／补盐量F=3．71，vl=113，v2=47。2组补盐量、尿量、尿量／补盐量方差均不齐。 Satterthwaite近似t检验：补盐量t=5．099，v=158．5，P<0．001；尿量t=5．03，v=153．2，P<0．001；每Et尿量／补盐量t=0．986，v=153．13，0．4>p>0．2。按&／=0．05水准，可以认为有直线回归关系组患者与无直线回归关系组患者补盐量不相等，前者大于后者；尿量不相等，前者大于后者；还不能认为2组间单位补盐量所对应的尿量(尿量／补盐量)有差异。 3 讨论 CSWS由Peters等在1950年首先提出，表现为颅内疾病过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量流失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和细胞外液容量下降。虽然低钠血症、尿钠增高和低血容量是CSWS的主要表现。4 J，但也未见因血钠持续下降导致死亡的报道，提示病人血钠不升、也不降，是稳定在(或趋向稳定在)某个低于正常的值。本组6例CSWS补盐量与尿量有直线回归关系说明患者尿量的增加是由补盐量增加引起。第1～6例患者单日最大补盐量31．25—112．2 g，提示大量补盐治疗的患者，容易表现出补盐量与尿量的直线回归关系；第7～9例患者单日最大补盐量16．25～32．3 g，提示少量补盐的患者，可能由于饮食含盐量的权重变大、对精确计量要求变高、患者基础尿量有一定排钠能力、其他影响尿量因素的权重变大等原因，不易表现出补盐量与尿量有直线回归关系。由于直线关系假设检验仅为口=0，补盐量与尿量无直线回归关系，不等同于患者尿量不增加。 另外，所有患者尿量／补盐量来自同一总体，同样说明患者尿量的增加是由补盐量增加引起。血钠不升、也不降，尿钠增高，尿量的增加是由补盐量增加引起，可以推断：尿盐量=补盐量。水只是排钠的介质，尿量的增加实际是尿盐量的增加，人体在维持盐的出入量平衡。因此，作者认为CSWS的发病机制可能是在颅内疾病的影响下，人体中枢下调了“血钠正常值”的标准，并把血钠维持在这个值；当用各种手段纠正低钠时，中枢(通过增加分泌钠肽来对抗)维持盐的出入量平衡，使血钠稳定在这个值，副作用是排水增加，加重低血容量；当中枢的“血钠正常值”标准恢复正常，则患者血钠恢复正常，因而治疗应避免大量补钠导致尿量大量增加，并进一步误诊为尿崩症。治疗策略应由纠正低钠为目标，改为少量补钠以改善症状，协助病人度过低钠期为目标。 补盐量与尿量有直线回归关系，说明尿量的增加仅与补盐量增加有关；另外，CSWS发生时，血浆渗透压低于正常值，同样可以认为下丘脑一神经垂体系统不参与尿量调节。正常人的水、盐代谢调节表现出一定的相关性，高渗则保水排钠，低渗则排水保钠；而CSWS是水、盐代谢的特例，低渗却不仅排水而且排钠。CSWS显示水、钠代谢可以各自独立调节。因此，可以假设，人体存在独立的水代谢调节中枢和钠代谢调节中枢。假设水代谢调节中枢的激素是抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)，解剖位置是下丘脑一神经垂体系统，感受器是渗透压感受器，有人认为渗透压感受器集中在第三脑室前腹侧部∞J。 已知在中枢神经系统，利尿钠肽(natriuretic peptide，NP，包括atrialnatreticpeptide,ANP;brainnatriureticpeptide,BNP,Ctypenatriureticpeptide,CNP)分布较广泛，但主要分布在下丘脑，由此假设，钠代谓}调节中枢的激素是NP，解剖位置是下丘脑，感受器也是渗透压感受器。在假设水、钠代谢调节中枢各自独立的前提下，分析激素的作用，可见：ADH对应水调节，NP对应钠调节；ADH分泌增加则水排出减少，分泌减少则水排出增加；NP分泌增加则钠排出增加，分泌减少则钠排出减少；水、钠调节都是单激素对应单物质的单向调节。结合中枢性尿崩时的高排水情况，以及血浆低渗时尿钠可以为零的现象，可以推断，正常肾脏在无激素的情况下是高排水、零排钠，即肾脏的远曲小管、集合管的钠通道和水通道无激素影响的开放状态可以保证钠全部回吸收，不能完全吸收生理需要的水，也就是说，生理情况下需要分泌一定量NP和ADH，才能保证一定量尿钠排出和尿量不至于过多。 正常人出现血浆低渗时应该排水保钠，即水、钠代谢调节中枢都减少分泌，直至停止T作。CSWS却表现为水代谢调节中枢减少工作，钠代谢调节中枢正常工作。 由CSWS时低渗却不仅排水而且排钠，而正常入低渗时排水保钠，可以假设CSWS时有部分下丘脑NP分泌或下丘脑以外的异位NP分泌。由于CSWS时补盐量与尿量有直线回归关系，且尿盐量=补盐量，排钠表现为人体中枢的主动调节行为，故可以认为异位NP分泌细胞是钠代谢调节中枢的组成部分，CSWS时在颅内疾病的影响下，下丘脑或异位NP分泌细胞下调了“血钠正常值”的标准。虽然作者认为CSWS的排钠是主动调节的可能性更大，但如果有证据证明异位NP分泌不是根据血钠的主动调节，而是疾病的自限性显示出NP分泌可以随着血钠的升高和降低自动增加和停止，那么CSWS也可能与抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)相似，是利钠肽不适当分泌综合征。NP分布较广泛，但主要分布在下丘脑；本组病例水肿带累及额叶3例，颞叶3例，额颞叶同时受累3例，由此推断，钠代谢中枢的解剖位置可能是以下丘脑为主，包括额叶、侧裂周围脑组织的广泛区域，由能够根据血钠水平分泌NP的细胞组成，生理状态下可能主要由下丘脑部位发挥血钠调节功能。 脑脊液与血浆的渗透压、钠浓度相等，渗透压感受器集中在第三脑室前腹侧部，因而渗透压感受器的采样物质可能是脑脊液。血钠参考值为135～145 mmol／L 6，但人体中枢是如何设定“血钠正常值”的标准，以及脑性盐耗综合征发生时这个标准如何被下调等问题仍不清楚，值得进一步研究。 来源：局解手术学杂志 作者：徐志纯 马书伟
|
|
|
