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作者：小唐 来源：医学界影像诊断与介入频道 肺空洞性病变形成的主要病理基础是化脓、干酪样坏死和缺血性坏死，在肿瘤、结核和真菌中最为常见。 肿瘤 1. 恶性空洞主要是由缺血性坏死导致的，经化疗和射频消融后也会形成空洞。 2. 原发性恶性肿瘤的空洞比转移性肿瘤常见，且空洞本身提示预后较差。 3. 形成空洞最常见的支气管来源恶性肿瘤是鳞状细胞癌（图1），其次是腺癌和大细胞癌。形成空洞最常见的转移性肿瘤同样是起源于头颈部或盆部、食管的鳞状细胞癌，其次是腺癌（图1）。 4. 在淋巴瘤样肉芽肿和淋巴瘤（多发病变、上叶为主）或HIV感染者的卡波西肉瘤中也可见空洞形成。厚壁、洞壁不规则和壁结节强化提示恶性空洞的可能性大。 5. 良性肿瘤形成空洞较为少见，可见于气管支气管乳头状瘤，结节在腔内播散并形成空洞（图2）。 6. 不是只有恶性病变才会导致阻塞性肺炎，良性病变也会导致，从而引起继发性空洞（图3）。 图1 （a）不规则厚壁空洞（*），右肺上叶后段支气管闭塞（箭头）。病理：差分化鳞状细胞癌。（b）子宫内膜癌切除术后，右肺尖空洞（箭头），双肺多发大小不等结节（*）。（c）双肺弥漫性含空洞结节（箭头），符合转移。（d）经甲地孕酮治疗后，病灶洞壁变薄（箭头）。 图2 气管乳头状瘤。（a）孤立性气管息肉（箭头）。（b）多发实性和空洞性肺结节（箭头）。 图3 左肺上叶肿块样实变影（*），邻近支气管受压、闭塞（长箭头），其内可见钙化（短箭头）。穿刺病理证实为成熟性畸胎瘤。 结核 1. 空洞在原发性肺结核中占40%~45%，洞壁可以薄而光滑，也可以厚而呈结节状。典型的多发空洞位于上叶尖后段。被排出的干酪样坏死物质可引起支气管播散和支气管肺炎，表现为弥漫分布的2~4 mm大小的小叶中心结节或“树芽征”和实变（图4）。 2. 约21%的空洞内有气液平面，提示细菌或真菌二重感染。在MDCT中，活动性病变通常表现为境界不清的结节、实变和小叶间隔增厚，而纤维化、瘢痕旁肺气肿、钙化结节和支气管扩张则提示慢性感染。 图4 咳嗽、咳痰，发热盗汗，体重减轻6周。右肺上叶见空洞融合（*），左肺上叶见多发“树芽征”（箭头）。痰涂片示结核分枝杆菌感染。 真菌 1. 曲菌病根据感染者免疫系统情况不同可分为腐生性（曲菌球）、半侵袭性和侵袭性三种类型（小编按：经典分类为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病和侵袭性肺曲菌病）。烟曲菌是最常见的致病菌。 2. 曲菌球是在原有空洞基础上发生二重感染形成的，由菌丝、炎性细胞、纤维蛋白和碎片组成（图5）。曲菌球若边缘光滑，一侧与空洞壁之间形成新月形透亮区，称“空气新月征”。邻近胸膜增厚是一个早期征象，出现时间比曲菌球早3年左右。气液平面、空洞内完全填充及钙化较少见。无强化结节、附近有支扩、已有肺基础病变、随体位改变移动可作为与恶性空洞性病变的鉴别点。50%~80%的患者并发支气管动脉增粗，这可能引起致命性的大咯血（图5）。 图5 曲菌球形成。a）右肺上叶较大空洞（*），壁薄。（b）洞壁增厚，与腔内肿块（*）形成“空气新月征”，邻近胸膜增厚（箭头）。（c）2年后，成熟曲菌球形成，增粗的肋间动脉和支气管动脉间形成侧支循环（箭头），后经血管造影证实（d）。 3. 半侵袭性肺曲菌病主要发生在免疫功能轻度低下或疲劳的患者。胸膜增厚是局部侵犯的早期表现，上叶的肺段实变、厚壁空洞伴慢性纤维化可持续数月至数年。 4. 侵袭性肺曲菌病主要发生在免疫功能严重受损的患者，常伴中性粒细胞减少。局部肺动脉被菌丝堵塞，曲霉菌对血管有特殊的亲和力，侵犯血管导致血栓形成，造成小的梗死灶，梗死灶周围的出血和渗出形成CT上边缘模糊的磨玻璃影，称“晕征”。约1~3周后，随着中性粒细胞水平恢复正常，感染区会形成空洞，出现“空气新月征”（图6），此征象是由梗死的肺组织回缩牵拉空洞壁造成的，也被认为是预后良好的表现。 图 6 急性白血病骨髓移植术后患者，中性粒细胞减少。（a）左肺上叶局部实变（*），伴周围磨玻璃样晕环。（b）恢复期可见“空气新月征”（箭头）。（c）残留的瘢痕和小空洞（箭头）。痰培养证实为烟曲菌感染。 友情提示：不要忘记肺梗死也会形成空洞。典型的梗死区基底部较宽位于胸膜，尖端圆隆指向肺门，呈楔形，在慢性和急性肺栓塞中均可形成空洞（发生率分别为11%和5%）（图 7）。约50%合并空洞的肺梗死会引发二重感染，其中梭状芽胞杆菌更易在梗死区引起坏死性空洞性肺炎。除肺栓塞外，瘤栓、血管内异物、肺动脉肉瘤和大血管的血管炎也会引起空洞性肺梗死。 图 7 慢性肺栓塞患者，右肺上叶见楔形宽基底实变区伴空洞（*）。 节选自：Mortensen K H, Babar J L,Balan A. Multidetector CT of pulmonary cavitation: filling in the holes[J].Clinical Radiology, 2015, 70:446–456. |
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