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作者：王宝军 来源：医学界影像诊断与介入频道 【临床资料】 中年女性，43岁。 病史特点：患者于2月前因感觉气味异常，在当地体检发现左肺阴影，无刺激性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促、哮鸣，无发热、乏力、纳差、消瘦、声音嘶哑、胸水、吞咽困难，无头痛、头晕、恶心、呕吐。发病后曾用伏立康唑治疗，症状无缓解。 查体：胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，肋间隙正常。两侧语颤音相等，语音振颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，胸骨无叩痛，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无局部隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧1.5 cm。未触及心前区震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，叩诊正常，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。 辅助检查：胸部CT（当地医院）。 【影像表现】
【影像表现】 胸廓对称，左肺上叶尖后段及左肺上叶前段可见团片状密度增高影，病灶内可见空气新月征，左肺上叶前段病灶内可见空腔，周围可见支气管血管束，局部小叶间隔增厚，增强扫描病灶不均匀轻度强化。 所见气管及支气管通畅，未见明显狭窄。 双肺门对称，双肺门结构正常。 心脏不大，主动脉弓及冠状动脉走行区未见钙化，纵隔内未见明显增大淋巴结淋巴结。 所见肋骨骨质结构完整。 双侧胸膜无增厚，未见胸腔积液。 ----------♀【病例讲堂】分割线♀--------- 小编留言：这些患者是别人的，但这些症状你工作中也可能会遇到，学习才是前进的唯一路径，有思考才有进步哦！ 【影像诊断】 左肺上叶空洞病变，考虑慢性感染性病变，其内含霉菌球可能性大。 【手术及病理】 1.（左肺上叶）标本为切除的上叶肺组织，大小为14×8×4 cm，肺膜表面光滑，呈灰黑色，支气管断端长0.5 cm，直径为2 cm。沿支气管打开各肺段，见支气管扩张，其中见灰黄色坏死物，大小8×4.5×4 cm。周围肺实质萎缩，实变。肺门处寻见淋巴结数枚，大者1×1×0.5 cm，小者大小0.5×0.5×0.5 cm，呈灰黑色，质中。 2.（第5组淋巴结）淋巴结1枚，大小1.2×1×0.3 cm，呈灰黑色，质中。 3.（第11组淋巴结）淋巴结2枚，大者大小1×1×0.3 cm，小者大小0.3×0.3×0.3 cm，呈灰黑色，质中。 4.（气管旁淋巴结）淋巴结1枚，大小0.5×0.3×0.3 cm，呈灰黑色，质中。 （左）肺（上叶）真菌感染，病变形态考虑为曲霉菌，周围肺组织内见多量急、慢性炎细胞浸润伴泡沫样细胞聚集。自取气管断端未见著变。自取支气管旁淋巴结及送检（第5组、第11组、气管旁）淋巴结均未见著变（分别为5枚、1枚、2枚、1枚）。特殊染色结果：PAS（+）。 【鉴别诊断】 1、肺结核：肺结核空洞形成，内壁光滑，壁外缘清晰光滑，一般病程较长，出现纤维化及钙化，周围卫星病灶。发展缓慢，病变多为于肺上叶尖后段或下叶背段，块影密度不均匀，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。结核性胸腔积液。抗结核药物治疗可改善症状，病灶可逐渐吸收。 2、肺脓肿：厚壁空洞较均匀，内见液平面，肿块周围炎性改变，发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显，结合临床及化验检查能确诊。 3、肺癌空洞形成：胸部CT扫描可进一步显示肿瘤与周围组织的清晰关系以及有无纵隔淋巴结转移，肺癌空洞凹凸不平，结节状突起，不随体位移动，壁外缘见肿瘤轮廓，见分叶，毛刺。
【最后诊断】 肺曲菌病 【讨论】 肺曲菌病，由曲霉菌属引起，临床症状，发热，干咳，偶尔胸痛。病理改变为急性渗出性炎症，脓肿，坏死性溃疡及肉芽肿等类型。 影像表现常为弥漫性、双侧性，典型表现包括结节（伴或不伴晕征）和空洞（伴或不伴空气新月征），晕征及空气新月征这两种特征是曲菌病特征性表现，临近胸膜面结节、团块病灶可引起胸膜凹陷，但程度较肺癌重，伴有临近胸膜增厚。血管受侵表现片状实变。曲菌球表现曲霉菌在肺内存在的空洞或空腔内寄生繁殖形成曲菌球，空腔内曲菌球与空腔有一新月形空隙，位于空腔上外方，曲菌球呈游离状态，改变体位后，发生变化。曲菌球形态可不规则，可有分页，边缘较光滑。 诊断要点：免疫功能地下，临床相应症状体征，曲霉GM抗体阳性，晕征及空气新月征，曲霉球随体位变动。 |
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