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图文来源丁香园，作者归纳整理。
一、概述：
曲菌（分多种，其中最常见者为烟色曲霉菌）广泛存在于自然界之中与人体多以无害共处的形式存在。当人体抵抗力下降时，会引发机会性感染。根据其感染方式可分为三种：侵袭性、寄生性及变态反应性。
其中寄生性通常发生于空洞型肺结核、支气管扩张、肺癌、先天性肺囊肿和肺脓肿。尤其是空洞型肺结核---------随着全球肺结核发病率的反弹及增加，以及不规范抗痨治疗病例的不断出现，在漫长的反复治疗过程中，由于利福平、氟嗪酸等广谱抗生素的长期应用及激素的滥用，曲菌极易寄生于肺结核空洞内。而空洞内免疫活性物质缺乏，及有着适宜的温度和湿度，曲菌极易生长繁殖。空洞内的出血坏死物、纤维蛋白、大量菌丝、脱落的黏膜上皮细胞以及炎症坏死细胞等混杂在一起形成曲菌球。
当临床上出现以下情况时应想到肺曲菌病存在的可能。
①反复咯血者。（肺曲菌病咯血发生率高达50%-95%）
②曾接受过大量抗生素和激素等免疫抑制剂治疗者。
③考虑为肺TB而抗痨治疗效果不佳者。
二、影像学表现：
1、寄生性的X线表现与寄生的空洞大小和形态有关。根据X线特征将之分为3型：游离型、附壁结节型与充满型。前者为典型型，后两型为非典型型。（参见附图）
游离型：立位X线片多见菌球寄生于直径3cm以上的厚壁空洞内，附着于空洞的底部，呈圆形或椭圆形，密度均匀，外形光滑，并随体位变化而活动，菌球之外于空洞顶部往往显示新月状透光区，该型即文献所描述的典型型，因X线表现特殊不易误诊。
附壁结节型： X线平片显示菌球常寄生于直径3 cm以上的厚壁空洞内，附着于空洞侧壁的中下部．形态大小不等．多数占据空洞腔的1/3-1/2。此型易误诊为结球液化、癌性空洞，应注意根据病史、病程、临床特点及痰菌检查等予以鉴别。结核球液化坏死，经引流支气管排出后形成空洞，绝大多数为中心型，空洞内壁欠规则。溶解范围由少变多，空洞由小变大，这有别于肺曲菌球。后者形态相对较为恒定(附壁结节在体位变动时，其形态轮廓可因重力的原因发生一定程度的变化)，随着时间的延续，曲菌球阴影由小变大，新月形透光区则越来越小。肺癌患者一般无结核病史，病程较短，肿瘤生长较快。多为偏心型，内壁毛糙不规则，和曲菌球外形光滑，新月形透光区边缘整齐规则可资鉴别。另外肺癌患者多为痰中带血，极少有大咯血，这也不同于曲菌球。肺癌病灶周围无卫星灶，边缘可见短毛刺征、分叶征和胸膜凹陷征，这也是鉴别诊断时的重要依据。
充满型：该型在普通X线片上很难辨认，极易误诊。所以凡临床表现长期反复咯血且病变局限的结核病变，均应行病灶薄层CT扫描，如见大块干酪灶中有低密度的球形阴影，且与周围病变之间有潜在环形线状间隙，应考虑本病存在的可能（参见附图右上角的X片及CT）。痰霉菌检查和培养对诊断有一定的帮助。反复多次痰霉菌培养获得同种曲菌生长，可为诊断提供佐证，但阳性率不高。经纤维支气管镜在病变部位直接抽取分泌物或灌洗液培养则可使阳性率明显提高。
2、侵袭性肺曲菌病（IPA）常发生在机体抵抗力低下的患者。如重症患者晚期和免疫抑制患者（白血病、淋巴瘤、器官移植），属机遇性肺感染。
IPA是由曲菌主要经气道（少数通过血行）侵入肺组织引起的坏死性炎症。曲菌先在血管内寄生形成曲菌性结节，周围有出血性梗死、凝固性坏死环围绕。肺动脉分支受侵时形成血栓导致出血性肺梗死，累及较大的肺动脉分支形成以胸膜为基底的楔形影；侵犯病灶周围微小血管使之破裂出血者大多呈球形病灶。
影像学表现：
a、一侧或两侧肺内单发或多发边缘模糊的球形或斑片状影为本病早期最常见的X线表现。此时围绕在实性肿块周围的环状云絮状淡薄影称之为 “晕轮征” （病理基础为出血性肺梗死；其并非IPA所独有，还可见于出血性肺转移、Wegener肉芽肿、以及其他一些肺部感染性，如毛霉菌、带状疱疹病毒、白色念珠菌病等）。
b、IPA可呈支气管肺炎样改变，趋向于累及一个大叶，亦可广泛累及双肺。
c、在IPA晚期，多数病例坏死性炎症最终出现空洞；表现为中心为已分离的坏死肺组织块，周围绕以环形或新月形空气透亮区。（一部分可能为出血性肺梗死）
3、变态反应性肺曲菌又称“过敏型支气管-肺曲菌病（ABPA）”，是一种非感染性炎症，几乎仅发生于哮喘患者。其发病是由过敏体质者吸入大量曲菌孢子后，机体对曲菌发生变态反应，支气管分泌的黏液增多，黏稠度增加，曲菌菌丝更增加了黏液的黏液度，支气管腔内分泌物不易排出则形成黏液栓。因此，ABPA患者有长期支气管哮喘史，外周血嗜酸粒细胞比例增多，痰中可查到曲菌。
影像学表现：
a、 支气管黏液嵌塞：支气管黏液嵌塞是ABPA最主要的病理及X线表现，常累及上叶支气管，几乎总是位于肺段或亚肺段支气管腔内。表现呈：①V形、Y形、葡萄状或指套状阴影，向肺门方向集中，边缘清楚；②管腔扩张及管壁增厚，可出现“电车轨道”样影或环形影；③黏液栓咳出后，遗留柱状或囊状支气管扩张而远端支气管仍正常。该征像强烈提示ABPA诊断；④病变远端的肺组织可有肺不张表现，或因侧支通气而出现过度充气征像。
b、 渗出性肺泡炎：肺实质内单发或多发斑片状浸润影，上叶多见，可为一过性、游走性或持续较长时间。
肺曲霉菌病的常见 CT 表现曲霉病由各种曲霉所致，曲霉可侵犯皮肤、粘膜、肺、脑、眼、耳等全身各部位，但以肺和鼻窦最为常见。患者免疫状态不同，临床表现也各不相同。 对于曲霉病易感人群——免疫缺陷者来说，常以侵袭性曲霉病为主，可呈急性或慢性侵袭性病变，病死率高达 63%～92%，但该病经早期诊断和积极治疗可明显提高患者的生存率。而对于肺曲霉病，及早行肺 CT 检查，可有助于早期发现肺曲霉病的迹象。让我们一起来温习肺曲霉菌病的常见 CT 表现。 1. 小结节 
图 1 炎症浸润形成肉芽肿
2. 大结节或团块影 
图 2 炎症浸润形成肉芽肿
图 3 炎症浸润形成肉芽肿
3. 晕圈征 
图 4 病灶周围出血
图 5 病灶周围出血
4. 空洞或空气新月征 
图 6 凝固性坏死
图 7 凝固性坏死
图 8 凝固性坏死
图 9 凝固性坏死
5. 中心低密度征
图 10 肺梗死内血管阻塞
6.指套征
图11-12 同一患者，支气管黏液栓，增强后无强化呈“指套”样改变
小编提醒：疑似肺曲霉菌病者，行肺 CT 的同时应完善微生物学检查，如 GM 试验、痰培养、组织活检病理等，这样才能最终确诊肺曲霉病。
本文图片来自复旦大学附属华山医院感染科确诊的肺曲霉菌病患者影像学资料。
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