中国医学科学院肿瘤医院 张业繁 毕新宇 任骅 周爱萍 金晶 蔡建强
患者男性,43岁,2012年9月无明显诱因出现大便间断带血,无发热、腹痛、腹泻。当地医院考虑“痔疮”并给予治疗,症状无缓解。2013年8月患者出现大便4~5次/天,不成形、带血。当地医院结合肠镜、活检病理以及正电子发射计算机断层扫描(PET)-CT的结果考虑为直肠癌肠周淋巴结转移、肝转移,遂来我院就诊。
体格检查 一般情况好,浅表淋巴结无肿大,直肠指检未触及肿物,退指指套带血。 血清学检查 癌抗原(CA)199 37.84 ng/ml(0~37 ng/ml),癌胚抗原(CEA)10.20 ng/ml(0~5 ng/ml),CA242 28.466 U/ml(0~20 U/ml)。 腹盆腔CT 直肠中下段可见长度约6 cm不规则肠壁增厚,累及3/4周至全周,最大厚度约1.5 cm,黏膜面不规则分叶状,外缘毛糙。直肠及骶前间隙多发结节,大者约1.1 cm。肝脏多发低密度灶,大者约0.9 cm,部分边界清晰锐利,部分边界不清。考虑直肠中下段癌,侵犯外膜,伴肠周及骶前多发淋巴结转移;肝脏多发低密度灶,部分为囊肿,部分警惕转移瘤(图1)。 图1 患者初始治疗前腹盆腔CT表现(箭头处为右肝转移瘤) 腹部磁共振扫描(MR) 肝右叶边缘可见异常信号小结节,约0.7 cm,边缘不规则,T1 WI/DUAL为低信号,T2 WI/FS为高信号,增强扫描环状强化。余肝另可见多发结节,边缘清楚,增强扫描无明显强化。考虑:① 肝右叶结节,转移瘤可能性大;② 余肝多发囊肿。 诊断 直肠腺癌pT3N2M1 Ⅳ期、肝转移瘤、盆腔淋巴结转移
查房意见 鉴于患者直肠癌病灶为局部晚期,侵犯外膜,伴肠周及骶前多发淋巴结转移,且患者目前无明显梗阻、出血等急性症状,拟先行术前放疗以降低术前分期、提高手术切除率,再行直肠病灶及肝转移病灶同期切除。 治疗过程 患者于2013年10月14~18日行术前放疗,方案为25 Gy/5 F/5 D。放疗1月后,患者复查盆腔MR:直肠病变较前缩小,但仍有肿瘤残存;骶前、直肠系膜多发肿大淋巴结较前缩小。复查腹部MR:① 肝左外叶、尾状叶及肝右叶被膜下新发结节灶,考虑新发肝多发转移瘤;② 原肝右前上段转移瘤较前增大,考虑转移瘤进展。
查房意见 患者放疗过程中出现新发肝转移瘤及原转移灶进展,考虑目前病情尚不稳定,不除外其他肝脏微小转移灶可能,术后复发风险较大。建议进一步化疗以提高手术切除率、减少术后复发,但应注意严密复查,适宜时行手术切除。 治疗过程 患者于2013年12月12日~2014年1月22日行XELOX方案化疗2周期,具体方案为奥沙利铂200 mg、d1 卡培他滨早1.5 g、晚2.0 g、d1-14,21天为1周期。化疗期间无骨髓抑制及消化道反应。化疗后复查盆腔MR:直肠中段癌变范围进一步缩小,骶前、直肠系膜多发肿大淋巴结进一步缩小。复查腹部MR:① 肝多发转移瘤较前减少、缩小。② 肝多发囊肿,同前。
查房意见 患者对XELOX方案敏感,无新的肝转移灶出现;阅片后提示肝转移灶 缩小明显,进一步化疗可能致转移灶过小而在术中被遗漏,故建议患者手术。 手术治疗 患者于2014年2月13日在全麻下行直肠癌前切除 肝多发转移瘤切除术。术中探查发现原发肿瘤位于直肠中段,浸透浆膜达肠周脂肪,肠壁及肠系膜可及数枚结节;肝脏探查结合术中超声发现肝内转移瘤共6个(图2)。对全部6个病灶均行原发切除,切除后再次行术中超声确认无残留病灶。 图2 6个肝转移灶具体位置 术后病理报告 直肠浸润溃疡型中分化腺癌,肿瘤细胞中度退变,符合中度治疗后改变。肿瘤浸透肌层达肠周脂肪,可见神经侵犯。上切缘、下切缘及环周切缘未见癌。淋巴结转移性癌(7/20),肝脏6枚结节均见腺癌浸润。 术后病理分期 pT3N2bM1期。 转归 术后患者恢复良好,顺利出院。
结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,50%的患者会出现肝转移,目前结直肠癌肝转移强调个体化综合治疗及多学科联合查房。如何在不同的新辅助治疗方法中制定出最合适的治疗方案、把握确切的手术时机、在治疗过程中确保肿瘤及转移灶的彻底切除,这些问题一直困扰着医疗工作者。本例通过新辅助放疗、新辅助化疗及术中超声指导下手术切除,最终完整地处理了患者的直肠原发灶和6个肝转移灶,整个过程充分体现了MDT讨论和个体化综合治疗在结直肠癌肝转移疾病中的重要意义。[9420201]
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